ΤΟΚΕΤΟΣ

Λέμε:  «Ο άνδρας γεννά και η γυναίκα τίκτει»

 Ο ἀν-ήρ, ὁ «πρὸς τὰ ἄνω αἴρων» «φιτύει γόνον»  και η γυνὴ, η «γῇ ἐοικέναι ἐν τῷ σπείρεσθαι καὶ γεννᾶν» τίκτει, ή αλλιώς «τεύχει, (κατασκευάζει) τὸ τέκνον ἐπὶ ἐννέα μῆνας ἐντός της».

  

O τοκετός είναι μια φυσική διαδικασία. Μερικές φορές είναι θέμα λίγων ωρών. Άλλες φορές μπορεί να δοκιμάσει την φυσική και την ψυχική αντοχή της γυναίκας. Δεν μπορείτε να γνωρίζετε ακριβώς τι θα συμβεί, ούτε πως ο τοκετός θα εξελιχθεί, μέχρις ότου ολοκληρωθεί. Η προετοιμασία και η σωστή ενημέρωση για τη σειρά των γεγονότων που ακολουθούν μπορούν να σας βοηθήσουν να ανταπεξέλθετε με μεγαλύτερη αυτοπεποίθηση και με λιγότερη δυσκολία.

 

Η ουσιαστικότερη συμβουλή που θα μπορούσε να δώσει κανείς σε μια έγκυο είναι να προσεγγίσει τον τοκετό της με ανοικτό μυαλό και με εμπιστοσύνη προς τον γιατρό και τη μαία που διάλεξε να την βοηθήσουν ότι θα κάνουν αυτό που ενδείκνυται με τον πλέον φυσικό και ασφαλή τρόπο για την ίδια και το μωρό της. Ακόμη κι αν απαιτηθεί να υποβοηθήσουν με πιο παρεμβατικό τρόπο στην ολοκλήρωση του τοκετού θα είναι γιατί αυτός δεν μπορεί να διεκπεραιωθεί πλέον από μόνος του με ασφάλεια.

 

ΣΗΜΕΙΑ ΕΝΑΡΞΗΣ

Η μέση διάρκεια της κύησης είναι 280 ημέρες, 40 εβδομάδες. Σπανίως, όμως, μία γυναίκα καταφέρνει να γεννήσει στην ημερομηνία που από την αρχή της κύησης έχει προσδιοριστεί ως η πιθανότερη ημέρα τοκετού (ΠΗΤ). Οι περισσότερες γυναίκες θα γεννήσουν κάπου ανάμεσα στις 38 και 41 εβδομάδες. Οπότε και η σωστή προετοιμασία είναι και ο καλύτερος τρόπος για να αντιμετωπίσει μία έγκυος τη στιγμή του τοκετού χωρίς άγχος.

Κανείς δεν γνωρίζει ακριβώς τι προκαλεί την έναρξη του τοκετού, αλλά φαίνεται πως μεταβολές στην ισορροπία των ορμονών πρέπει να παίζουν κάποιο ρόλο.

Οι μύες της μήτρας αρχίζουν να συστέλλονται ρυθμικά σε σταθερά χρονικά διαστήματα, κάνοντας την κοιλιά να σκληραίνει και διαδοχικά να χαλαρώνει. Αυτή η μητρική δραστηριότητα, αρχικά ελαφρώς επώδυνη, σαν περίοδος, με αντανάκλαση στη μέση ή και χαμηλά στο αιδοίο, έχει σαν αποτέλεσμα τη σταδιακή διαστολή του τραχήλου. Τις προηγούμενες εβδομάδες, τέτοιου είδους συσπάσεις, οι «προπαρασκευαστικές ωδίνες-Braxton Hicks», συχνά μπορεί να μπερδέψουν την έγκυο πως άρχισε ο τοκετός. Συνήθως, όμως, δεν είναι τόσο ρυθμικές όπως οι «αληθείς» συσπάσεις του τοκετού και λύνονται σχετικά γρήγορα. Οι «αληθείς» συσπάσεις που οδηγούν στον τοκετό:

  • Διαρκούν περίπου 60-90 δευτερόλεπτα, ακολουθούν ένα ρυθμό, αρχικά κάθε 10-12 λεπτά περίπου και συν τω χρόνω πυκνώνουν.
  • Δεν αλλάζουν ούτε με την κίνηση, ούτε με την αλλαγή της στάσης ή την κατάκλιση.
  • Όσο περνά η ώρα δυναμώνουν σε ένταση.
  • Αρχίζουν συνήθως με πόνο στην μέση που μετά επεκτείνεται προς την κοιλιά, ενώ οι Braxton Hicks συνήθως περιορίζονται μόνο στην κοιλιά.

Μπορεί κάποια σημάδια να υποδεικνύουν πως ο τοκετός θα αρχίσει, εντός ημερών ή και εντός ωρών, όπως:

  • Το αίσθημα πως ξαφνικά η έγκυος μπορεί να κινείται ευκολότερα, χωρίς τη δυσφορία από την πίεση του εμβρύου στο διάφραγμα, γιατί απλώς κύλησε πιο κάτω στη λεκάνη, καθώς έβαλε το κεφαλάκι του στο στενό τμήμα της πυέλου.
  • Το τραχηλικό βύσμα, παχύρευστη, σαν φλέμα, συμπυκνωμένη βλέννη.
  • «Σπάνε τα νερά», ρήξη δηλαδή των υμένων και ροή του αμνιακού, άλλοτε στάγδην κι άλλοτε ξαφνικά, σε μεγάλη ποσότητα.
  • Αίμα, από τη διαστολή του τραχήλου.

ΕΙΔΟΠΟΙΕΙΤΕ ΤΟΝ ΙΑΤΡΟ Ή ΤΗΝ ΜΑΙΑ ΣΑΣ ΑΝ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΤΕ ΚΑΠΟΙΟ ΑΠΟ ΤΑ ΑΚΟΛΟΥΘΑ:

  • «Σπάνε τα νερά» και δεν έχετε καθόλου συσπάσεις
  • Υπάρχει σοβαρή αιμορραγία από τον κόλπο
  • Υπάρχει έντονος, σταθερός πόνος σαν παρατεταμένη κράμπα, χωρίς να υποχωρεί μεταξύ των συσπάσεων
  • Υπάρχει η αίσθηση ότι το έμβρυο δείχνει να κινείται σημαντικά λιγότερο από όσο συνήθως.
ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ

Πρώτο στάδιο

Είναι η μεγαλύτερη σε διάρκεια φάση της όλης διαδικασίας και είναι άγνωστο πόσο μπορεί να διαρκέσει. Το μόνο προβλέψιμο είναι πως μειώνεται σε κάθε επόμενη κύηση. Διακρίνεται στη λανθάνουσα φάση και την ενεργό φάση του τοκετού.

  • Λανθάνουσα φάση:

Χαρακτηρίζεται από όλα τα κλινικά σημεία και συμπτώματα της έναρξης του τοκετού με τη σταδιακή οργάνωση σε συχνότητα και ένταση των ωδινών, με αποβολή της τραχηλικού βύσματος και την αρχόμενη διαστολή του τραχήλου, συχνά και με την εμφάνιση λίγου αίματος.

Λίγο βάδισμα, κάποιο ντους, αλλαγή στάσεων ή ξεκούραση και χαλάρωση με έλεγχο των αναπνοών βοηθά στο να κυλήσει ο χρόνος μέχρις ότου ο τοκετός εισέλθει στην επόμενη φάση του ενεργού τοκετού.

Έχει αποδειχθεί πως όσο περισσότερο καθίσει η έγκυος στο σπίτι κατά τη διάρκεια αυτής της λανθάνουσας φάσης, τόσο πιο γρήγορα, με λιγότερη ανάγκη αναλγησίας και με λιγότερες πιθανότητες να καταλήξει σε καισαρική τομή μπορεί να διεκπεραιωθεί ο τοκετός της.

  • Ενεργός φάση:

Διαρκεί συνήθως 4 με 8 ώρες. Ο τράχηλος σταδιακά θα αρχίσει να διαστέλλεται περίπου με συχνότητα 1 εκατοστό την ώρα, από τα 5 περίπου μέχρι τα 10 εκατοστά. Οι συσπάσεις γίνονται ισχυρότερες, συχνότερες, διαρκούν 60 με 90 δευτερόλεπτα και μπορεί να αρχίσουν να προκαλούν ναυτία, ίσως κι εμετό. Συνήθως τα νερά, αν δεν έχουν σπάσει νωρίτερα, σε αυτή τη φάση σπάνε και καθώς το έμβρυο κατεβαίνει, αυξάνεται η πίεση στη μέση. Αν δεν έχετε πάει ήδη στην κλινική, τώρα ήρθε η ώρα, πριν ο πόνος αρχίσει να εξαντλεί την αντοχή και μαζί την ψυχραιμία σας.

Να θυμάστε πως είστε η μόνη που μπορεί να κρίνει πότε έχετε ανάγκη αναλγησίας.

Σε αυτή τη φάση έχετε τη μεγαλύτερη ανάγκη υποστήριξης από τον γιατρό και τη μαία σας, όπως και του προσωπικού του μαιευτηρίου. Τώρα θα χρειαστείτε ο αναισθησιολόγος να προχωρήσει στην αναλγησία που ενδείκνυται και επιθυμείτε, τώρα θα χρειαστείτε βοήθεια στη διαχείριση των συσπάσεων και καθοδήγηση στο πότε, πώς και αν θα πρέπει να σφίγγεστε. Τώρα πλέον απαιτείται η παρακολούθηση του εμβρύου με καταγραφή του καρδιακού ρυθμού, η κλινική εξέταση για την εκτίμηση της θέσης του εμβρύου και του τρόπου με τον οποίον κατεβαίνει μέσα στη πύελο, ώστε να εξασφαλιστεί η ακεραιότητα του παιδιού και της μάνας στον επερχόμενο τοκετό.

 

Δεύτερο στάδιο

Η γέννηση!

Μπορεί να διαρκέσει από μερικά λεπτά έως και λίγες ώρες, με τη μεγαλύτερη διάρκεια για τις πρωτοτόκες και σε όσες έχουν κάνει χρήση επισκληριδίου αναισθησίας.

Τι μπορείτε να κάνετε; «Σπρώξε»!

Με την καθοδήγηση της μαίας και του γιατρού, όποτε έχετε σύσπαση ή την επιθυμία να σφιχτείτε και να  σπρώξετε, θα μπορέσετε να οργανώσετε τις προσπάθειες σας μέχρις ότου βγει το μωρό. Μπορείτε να σπρώχνετε ανάσκελα, τραβώντας τα γόνατά σας με τα χέρια σας ώστε να βοηθάτε τα οστά της λεκάνης να δίνουν τον χώρο στο κεφάλι του μωρού. Μπορείτε όμως να υιοθετήσετε όποια στάση σας βολεύει όπως σε βαθύ κάθισμα, γονατιστή, η μπρούμυτα στα τέσσερα, ώστε να αισθάνεστε την μικρότερη δυνατή πίεση και να έχετε καλύτερο έλεγχο των προσπαθειών σας. Η μαία θα κάνει μαλάξεις του περινέου (των μυών ανάμεσα στο αιδοίο και τον πρωκτό), έτσι ώστε την ώρα της εξόδου της κεφαλής του μωρού και με την καθοδήγηση και τον έλεγχο της δύναμης των προσπαθειών σας να αποφευχθεί η υπερβολική διάταση του περινέου και το μωρό να βγει κατά το δυνατόν χωρίς την ανάγκη επισιοτομής, την ανάγκη δηλαδή να κοπεί το δέρμα δίπλα από το αιδοίο. Ο γιατρός αμέσως μετά με την γέννηση της κεφαλής και πριν να ακόμη γεννηθεί το υπόλοιπο σώμα καθαρίζει το πρόσωπο του μωρού, ώστε να απομακρυνθούν βλέννη και υγρά από τους ανώτερους αεραγωγούς.

Εφόσον δεν παρουσιάστηκε κάποια επιπλοκή που επιβάλει την ταχεία διεκπεραίωση του τοκετού, ο γιατρός μετά την έξοδο του μωρού το τοποθετεί πάνω στην κοιλιά της μάνας σε άμεση επαφή του δέρματος των δύο τους («skin to skin») και περιμένει μερικά λεπτά πριν κόψει τον ομφάλιο λώρο, ώστε πριν αυτός συσπαστεί, να προωθήσει ο πλακούντας όσο περισσότερο αίμα μπορεί ακόμη στο μωρό.

Συνήθως, μετά την πρώτη επαφή και το κόψιμο του λώρου και μέχρι να βγει ο πλακούντας ο γιατρός παραδίδει το μωρό στη μαία για να το ζεστάνει και να αναρροφήσει τυχόν εκκρίσεις που παραμένουν στους αεραγωγούς του πριν το δώσει στην μητέρα για τον πρώτο θηλασμό.

 

Τρίτο στάδιο

 Η γέννηση του πλακούντα.

Συνήθως διαρκεί 30 λεπτά και σπανιότερα έως και ώρα. Θα συνεχίσετε να αισθάνεστε κάποιες συσπάσεις που είναι ελάχιστα ενοχλητικές και βοηθούν τον πλακούντα να αποκολληθεί. Ο γιατρός θα ασκεί μία ελαφρά έλξη στον ομφάλιο και θα σας ζητηθεί να σφιχθείτε πάλι 1-2 φορές. Θα σας χορηγήσουν ορό με φάρμακο και θα σας μαλάξουν την κοιλιά για να συσπαστεί κι άλλο η μήτρα ώστε να ελαχιστοποιηθεί το αίμα. Θα ελεγχθεί ότι ο πλακούντας έχει εξέλθει ακέραιος και αν υπάρχει υποψία για το αντίθετο θα ελεγχθεί και η μητρική κοιλότητα για τυχόν υπολείμματα.

Αν χρειαστεί, είτε γιατί  έγινε αναγκαστικά επισιοτομή, είτε γιατί υπάρχει τραυματισμός της περιοχής από την έξοδο του μωρού, ο γιατρός θα αποκαταστήσει την ανατομική ακεραιότητα των ιστών με ράμμα, υπό την επίδραση, βέβαια, της επισκληριδίου, ή αν δεν υφίσταται αυτή, μετά από διήθηση τοπικά του δέρματος με αναισθητικό.

 

«Και τώρα;»

 Η προετοιμασίες, ο πόνος σας, οι κόποι σας, οι αγωνίες σας τελείωσαν! Απολαύστε τις στιγμές με το μωρό στην αγκαλιά σας. Ένα πρωτόγνωρο συναρπαστικό ταξίδι τελείωσε και ένα πολύ ομορφότερο και μεγαλύτερο ξεκινά! Τώρα πια, τη γλυκύτερη λέξη του κόσμου που λέγατε, θα την ακούτε!

ΜΕΘΟΔΟΙ ΑΝΑΛΓΗΣΙΑΣ

O πόνος του τοκετού περιγράφεται ως ένας από τους ισχυρότερους που μπορεί να βιώσει ένας άνθρωπος. Εντούτοις, ο τρόπος με τον οποίον τον βιώνει κάποιος είναι ξεχωριστός και επηρεάζεται από διάφορους παράγοντες. Το μέγεθος του εμβρύου, η θέση του, η ένταση και η συχνότητα των συσπάσεων της μήτρας, η χρήση φαρμάκων που προάγουν την συσταλτικότητα της μήτρας και κυρίως η γενική αντοχή του κάθε ανθρώπου στον πόνο είναι οι κύριοι λόγοι που διαφοροποιούν την αντίληψη του πόνου του τοκετού από γυναίκα σε γυναίκα. Έτσι, οι περισσότερες επίτοκες θα αναφέρουν κάποιο βαθμό ενόχλησης κατά τη διάρκεια της όλης διαδικασίας, ακόμη κι αν έχουν αναλγησία. H διάρκεια του όποιου πόνου, η φύση, ο εντοπισμός του ακόμη και για το ίδιο άτομο, διαφέρουν από κύηση σε κύηση, ακόμη και κατά τη διάρκεια του ίδιου του τοκετού.

Η στιγμή που μια γυναίκα θα ζητήσει ανακούφιση από τον πόνο εξαρτάται από την ίδια γι’ αυτό και είναι απαραίτητο να είναι εξαρχής πληροφορημένη για τους τρόπους της αναλγησίας, τα συν και τα πλην, μακριά από ανυπόστατους μύθους αλλά και ενήμερη για τους περιορισμούς της όποιας μεθόδου. Η συζήτηση με τον γιατρό κατά τον καθορισμό του πλάνου του τοκετού της θα καθορίσει τις προσδοκίες της και θα την βοηθήσει στη σωστή επιλογή της στιγμής.

Αναλγητικά φάρμακα

  • Είναι ενέσιμα και γίνονται ενδομυϊκά ή ενδοφλέβια
  • Είναι οπιοειδή ναρκωτικά και δεν σταματούν αλλά μειώνουν την ένταση του πόνου, ουσιαστικά χαμηλώνοντας την αντίληψη του σώματός σας στον πόνο
  • Συνήθως γίνονται στην αρχή του τοκετού για να σας βοηθήσουν να χαλαρώσετε και να διατηρήσετε δυνάμεις.
  • Επηρεάζουν όλο το σώμα φέρνοντας σε κάποιο βαθμό υπνηλία και σε εσάς και στο έμβρυο
  • Η εκτεταμένη χρήση τους στον τοκετό μπορεί να έχει δυσμενή επίπτωση στο έμβρυο, καθιστώντας το αδύνατο να αναπνεύσει ικανοποιητικά μόνο του μετά τη γέννησή του, αυξάνοντας, έτσι, την πιθανότητα διασωλήνωσής του.

Τοπικά αναισθητικά

  • Προκαλούν αναισθησία σε περιορισμένη έκταση, στην περιοχή της νεύρωσης που ενίεται το αναισθητικό.
  • Χρησιμοποιείται, για παράδειγμα, κατά την επισιοτομή, είτε ενισχυτικά στην επισκληρίδιο αν έχει αρχίσει να υποχωρεί η δράση της, ή ως κύρια μέθοδος αν η λεχώνα δεν έκανε χρήση επισκληριδίου.
  • «Αιδοιϊκό μπλόκ – pudendal block». Πρόκειται για διήθηση με μακριά ειδική βελόνη βαθιά στην κορυφή του κόλπου του αιδοιϊκού νεύρου, που μεταφέρει τις ίνες του πόνου στην περιοχή του κόλπου, του ορθού και του περινέου. Πρακτικά, η χρήση αυτής της μεθόδου στον επεμβατικό τοκετό με χρήση εμβρυουλκών.
  • Η τοπική αναισθησία δεν έχει πρακτικά παρενέργειες

Περιοχική αναισθησία

     Είναι η πιο ενδεδειγμένη και συνήθης μέθοδος αναλγησίας στον τοκετό. Μειώνει δραστικά ή και εξαφανίζει τον πόνο στο σώμα κάτω από την μέση, χωρίς να επηρεάζει τα επίπεδα της συνείδησης και μπορεί να χρησιμοποιηθεί και στην καισαρική τομή αν αυτή κριθεί αναγκαία. Διακρίνεται σε επισκληρίδιο, ραχιαία και συνδυασμένη.

 

ΕΠΙΣΚΛΗΡΙΔΙΟΣ

  • Μέσω ενός λεπτού καθετήρα που τοποθετείται στην πλάτη, εγχέονται μικρές ποσότητες αναισθητικού, ανά τακτά χρονικά διαστήματα, ανάλογα με τις ανάγκες της επιτόκου σε αναλγησία, καθόλη τη διάρκεια του τοκετού.
  • Αρχίζει να δρα 15-20 λεπτά, περίπου, μετά την έγχυσή του φαρμάκου.
  • Η έγκυος είναι σε θέση να αλλάζει θέσεις στο κρεβάτι, παρά το ότι μπορεί να προκαλέσει ένα μούδιασμα ή και μειωμένη αισθητικότητα στα πόδια.
  • Από τον ίδιο καθετήρα ο αναισθησιολόγος μπορεί να δώσει ισχυρότερη δόση φαρμάκου σε περίπτωση που προκύψει η ανάγκη καισαρικής τομής.

ΡΑΧΙΑΙΑ

  • Χρησιμοποιείται συνήθως στην καισαρική τομή γιατί ενεργεί άμεσα και διαρκεί 2 ώρες
  • Σε αντίθεση με την επισκληρίδιο που χορηγείται επαναλαμβανόμενα, η ραχιαία γίνεται άπαξ.

ΣΥΝΔΥΑΣΜΕΝΗ

  • Επισκληρίδιος και ραχιαία μαζί
  • η ραχιαία εξασφαλίζει την ταχεία αναισθησία, αλλά εξασφαλίζεται και η χορήγηση και άλλων δόσεων αν χρειαστεί.

Οι συνήθεις ερωτήσεις που αναφύονται σε μια επίτοκο είναι:

 

  • Μπορεί η επισκληρίδιος να βλάψει το μωρό μου;

Εκτεταμένες έρευνες και δεκάδες χρόνια παγκόσμιας εμπειρίας δείχνουν πως η περιοχική αναισθησία είναι ασφαλής για το έμβρυο. Καμμιά φορά, μπορεί να υπάρξει μια παροδική πτώση του καρδιακού ρυθμού του εμβρύου που όμως αποκαθίσταται γρήγορα.

 

  • Πόσο μουδιασμένη μπορεί να με κάνει να νοιώθω;

Ο πόνος ελέγχεται εξαιρετικά, έως και εξαφανίζεται. H αίσθηση, όμως, των συσπάσεων της μήτρας υπάρχει, όπως και η αίσθηση της αφής και της πίεσης όταν ο γιατρός ή η μαία σας εξετάζει. Διατηρείτε πλήρη συναίσθηση και έλεγχο των μυών σας όταν σας ζητηθεί να σπρώξετε για να γεννήσετε το μωρό σας. Ο αναισθησιολόγος ρυθμίζοντας τη δόση της επισκληριδίου μπορεί να σας εξασφαλίσει την ικανότητά σας να κάθεστε ή και να περπατάτε («walking epidural»), αν και κάποιες φορές δεν επιτυγχάνεται.

 

  • Μπορεί η επισκληρίδιος να καθυστερήσει ή και να αναστείλει τον τοκετό μου;

Σε μερικές γυναίκες μπορεί να ανακοπεί ο ρυθμός εξέλιξης του τοκετού κατά 15-20 λεπτά και στις χειρότερες των περιπτώσεων ο συνολικός χρόνος να επιμηκυνθεί έως και 2 ώρες, ιδίως ανάλογα της θέσης με την οποία «έρχεται» η προβάλουσα μοίρα του εμβρύου. Στις περισσότερες όμως γυναίκες, λόγω της κατάργησης του πόνου, οι συστολές καθίστανται πιο αρμονικές σε ένταση και συχνότητα με αποτέλεσμα να είναι και πιο αποδοτικές στη διαστολή του τραχήλου.

 

  • Ποιες θα μπορούσαν να είναι οι επιπλοκές της επισκληριδίου;

–  Πτώση της αρτηριακής πίεσης, «φαγούρα», πονοκέφαλος, που προλαμβάνονται κι αν όχι, εύκολα και γρήγορα αντιμετωπίζονται.

–   Αλλεργική αντίδραση, η οποία είναι πολύ σπάνια, αλλά και δυνάμει σοβαρή.

Και πολύ σπάνια:

–  «Επισκληρίδιος δηλητηρίαση» με είσοδο του αναισθητικού σε αγγεία

–    Επισκληρίδιο αιμάτωμα ή απόστημα

  • Υπάρχουν λόγοι που μπορεί να μην ενδείκνυται η επισκληρίδιος;
  • Άρνηση της ίδιας της επιτόκου
  • Ενεργός αιμορραγία στην μητέρα
  • Μόλυνση κοντά ή στην περιοχή εισόδου της βελόνας στο δέρμα
  • Διαταραχές της πήξης (επίκτητες ή συγγενείς) στην μητέρα
  • Αυξημένη ενδοκράνια πίεση
  • Σημαντική υπογκαιμία
  • Περιοριστικού τύπου μυοκαρδιοπάθεια.

Γενική αναισθησία

Η εφαρμογή της στις ημέρες μας βρίσκει θέση ουσιαστικά σε δύο μόνο περιπτώσεις:

Όταν υπάρχει ανάγκη για κατεπείγουσα καισαρική τομή

Όταν υπάρχει επείγουσα ανάγκη να αντιμετωπιστεί μια μαζική αιμορραγία κατά τον τοκετό.

Η γενική αναισθησία αν και ασφαλής, δεν αφήνει τη δυνατότητα στη μητέρα να πάρει αμέσως το παιδί στην αγκαλιά της με το που γεννιέται.

Η μόνη πρακτικά επιπλοκή της γενικής αναισθησίας στις μέρες μας είναι η εισρόφηση γαστρικού περιεχομένου, που συνοδεύει, όμως, όλες τις επεμβάσεις κι όχι τις μαιευτικές μόνο.

Οξείδιο του αζώτου («loughing gas»)

Αν και συνηθισμένη η χρήση του σε ορισμένες χώρες, στην Ελλάδα είναι περιορισμένη. Πέραν του ότι η δράση του όπως γρήγορα έρχεται έτσι γρήγορα φεύγει, δηλαδή, εντός 1-2 λεπτών, αποτελεί ακόμη αντικείμενο μελέτης για τυχόν μακροχρόνιες παρενέργειες. Χορηγείται με μάσκα και πέραν της παροδικής ευφορίας, μπορεί να προκαλέσει ναυτία, έμετο, ζάλη και σπανιότερα απώλεια συνείδησης και τάση για λιποθυμία ή και αίσθημα πνιγμού.

ΦΥΣΙΚΟΣ ΤΟΚΕΤΟΣ

Υπάρχει διαφορά ανάμεσα στον «φυσικό» και τον «φυσιολογικό» τοκετό. Ως «φυσιολογικός» θεωρείται ο τοκετός κατά τον οποίον το νεογνό γεννιέται από τον κόλπο της γυναίκας. Ενώ «φυσικός» θεωρείται πως είναι ο τοκετός χωρίς καμμιά παρέμβαση. Ως παρέμβαση θεωρείται η πρόκληση τοκετού, η χρήση φαρμάκου για επιτάχυνση του τοκετού, η αναλγησία, η χρήση εργαλείων, όπως βεντούζας και εμβρυουλκών, ή η καισαρική τομή. Ο «φυσικός» τοκετός, όμως, υποδηλώνει και την μηδενική ανάμιξη επαγγελματία υγείας, γιατρού ή μαίας. Πρακτικά, ο ορισμός προσδίδεται αναδρομικά σε έναν τοκετό που έχει ολοκληρωθεί και άρα έχει αποδειχθεί η απουσία της οποιασδήποτε παρέμβασης.

Στις ημέρες μας, που η τεχνολογία έχει κατακλύσει τη ζωή μας και παράλληλα έχει αλλοιώσει πολλές από τις δραστηριότητες της, που τα ποσοστά της καισαρικής τομής είναι αδικαιολόγητα σε υψηλά επίπεδα, η ιδέα ενός τοκετού απαλλαγμένου από τεχνικές διαμεσολαβήσεις μοιάζει αναμφίβολα ελκυστική. Το κάλεσμα της φύσης ενοίκει σε όλους τους ανθρώπους, ιδιαίτερα στους νεότερους που αντιλαμβάνονται τη ραγδαία απομάκρυνσή τους από αυτή. Επί χιλιετηρίδες, η γυναίκα, όπως και όλα τα θηλαστικά, γεννούσαν τα παιδιά τους, διακολπικά, συχνά και μόνες τους, πάντως χωρίς τη βοήθεια κανενός. Από τις πρώτες ιστορικές καταγραφές, όπου βέβαια, εμφανίζεται πάντα η μορφή της μαίας, ως αρωγός αλλά και ως θεάς ( Ειλειθυία, ή Ελειθώ), βοηθώντας τις γυναίκες να ξεπεράσουν τους πόνους και να ολοκληρώσουν ζωντανές τον τοκετό τους, αρχίζουν να αναδεικνύονται και οι σοβαρές επιπλοκές του εγχειρήματος. Μέχρι, πρόσφατα, στην Ελλάδα του 19ου αιώνα, όπου ο ρόλος της μαίας και του ιατρού έχουν πλέον εδραιωθεί, όταν ακόμη δεν υπήρχαν τα φάρμακα, τα μέσα και η εκτεταμένη βιβλιογραφία, τα εκατοστιαία ποσοστά της περιγεννητικής θνησιμότητας, μητρικής και νεογνικής, αγγίζαν τα διψήφια ποσοστά.  Στην επαρχία, σε απομακρυσμένους οικισμούς, όπου η πρόσβαση των μαιών ήταν προβληματική, θα μπορούσε να πει κανείς ότι ο τοκετός ήταν αποκλειστικά «φυσικός», μέχρι και τη μέση του 20ου αιώνα. Η μητρική θνησιμότητα ήταν στο 3% και η βρεφική στο 8%. Τον Φεβρουάριο του 2023, ο ΟΗΕ / ΠΟΥ ανακοίνωσε ότι σε όλον τον κόσμο, για το 2020,  πεθαίνει 1 γυναίκα κάθε 2 λεπτά της ώρας, από τις επιπλοκές του τοκετού και της λοχείας. Το 70% αυτών των θανάτων καταγράφηκαν στην υποσαχάρια Αφρική. Η ακατάσχετη αιμορραγία και οι λοιμώξεις είναι η συχνότερες αιτίες. Οι τοκετού εκεί είναι σχεδόν αποκλειστικά «φυσικοί»!

Η επιθυμία για απόλυτα φυσικό τοκετό, συχνά γίνεται αντικείμενο εκμετάλλευσης για διαφημιστική προβολή και εμφορείται από προθέσεις άλλες από την προσφορά σύγχρονων και ασφαλών υπηρεσιών υγείας. Κι αν μεν προγραμματίζεται ένας τέτοιος τοκετός εντός νοσοκομειακού χώρου, τότε κανείς δεν μπορεί να αρνηθεί σε μια γυναίκα να δοκιμάσει να φέρει εις πέρας αυτό που επιθυμεί, εφόσον αντιλαμβάνεται ότι, πως πέραν του μεγαλύτερου πόνου που αποφασίζει να γνωρίσει, είναι προς το κοινό συμφέρον της ίδιας και του μωρού της η σποραδική παρακολούθηση της κατάστασης της υγείας τους, κάτι που, όμως, εξ’ ορισμού αντιβαίνει στην έννοια του «φυσικού» τοκετού. Τότε ουσιαστικά μιλάμε για έναν «φυσιολογικό» τοκετό του θα πρέπει να είναι ο στόχος κάθε ευσυνείδητου επαγγελματία υγείας, άλλωστε. Αν, όμως, η επιθυμία αυτή συμπαρασύρει και την επιλογή του τόπου γέννησης μακριά από δυνατότητες ελέγχου και παρέμβασης, τότε θα πρέπει η επίτοκος να έχει πλήρη επίγνωση πως επωμίζεται τους κινδύνους μιας άλλης εποχής.

 

 

ΕΠΙΣΙΟΤΟΜΗ

Η επισιοτομή ή περινεοτομή είναι η τομή που γίνεται στο  δέρμα μεταξύ του αιδοίου και του πρωκτού στην περιοχή που ονομάζεται περίνεο κατά τη μέση γραμμή ή μεσοπλάγια. Αποσκοπεί στο να δημιουργήσει περισσότερο χώρο για να περάσει από το άνοιγμα του κόλπου το κεφάλι του μωρού όταν το δέρμα δεν μπορεί να διαταθεί αρκετά. Για πολλά χρόνια θεωρείτο πως κάνοντας προληπτικά μία τέτοια τομή προφυλασσόταν καλύτερα η ακεραιότητα των μυών και των συνδεσμικών στοιχείων της περιοχής όπως και αποτρεπόταν οι σοβαρές ρήξεις των μυών από την υπερδιάταση της περιοχής. Η σύγχρονη έρευνα έχει δείξει ότι δεν προλαμβάνονται με την επισιοτομή τέτοιες βλάβες και δεν συστήνεται ως μέθοδος ρουτίνας.

Ενδείκνυται, όμως, όταν απαιτείται η γρήγορη εκμαίευση του μωρού γιατί:

  • Υπάρχει δυσκολία στην έξοδο των ώμων του (δυστοκία ώμων)
  • Εμφανίστηκαν ύποπτες και παρατεταμένες αλλοιώσεις του καρδιακού ρυθμού του εμβρύου στο 2ο στάδιο του τοκετού
  • Απαιτείται επεμβατικός τοκετός με χρήση βεντούζας ή εμβρυουλκών.

Η αποκατάσταση της χειρουργικής τομής γίνεται με συμπλησίαση και συρραφή των ιστών με ράμματα απορροφήσιμα, που διαλύονται από μόνα τους με τον καιρό χωρίς την ανάγκη αφαίρεσης τους. Τις περισσότερες φορές η επισιοτομή δεν έχει κάποιες συνέπειες ή επιπλοκές, πέραν ίσως μιας παροδικής εκχύμωσης που αποδράμει σε 3-4 μέρες. Εντούτοις, σπανίως περνά απαρατήρητη γιατί υπάρχει ενοχλητικός πόνος την άμεση περίοδο που ακολουθεί και ο οποίος δεν ανταποκρίνεται πλήρως στην όποια αναλγητική αγωγή. Κάποιος πόνος ή δυσφορία μπορεί να υπάρχει και τις πρώτες εβδομάδες ή και μήνες μετά κατά την σεξουαλική επαφή.

 

Σπανιότερα μπορεί να εμφανιστούν:

  • Αιμορραγία και αιμάτωμα
  • Οίδημα
  • Μόλυνση
  • Επέκταση της ρήξης στους μύες που ελέγχουν τη λειτουργία του πρωκτού με αποτέλεσμα την εμφάνιση ακράτειας κοπράνων.

Η καλύτερη φροντίδα της επισιοτομής στην περίοδο της λοχείας είναι η επιμελής τοπική καθαριότητα, ιδίως μετά από αφόδευση, η αποφυγή έντονης καταπόνησης της περιοχής και η διατήρηση κατά το δυνατόν στεγνής της περιοχής.

ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ

Πρόκληση τοκετού είναι η προσπάθεια να αρχίσει η διαδικασία του τοκετού με τη χρήση φαρμάκων ή άλλων μέσων, με τον ερεθισμό της μήτρα ώστε να αρχίσει να συσπάται κι έτσι να ανοίξει σταδιακά ο τράχηλος. Καταφεύγει κανείς όταν χρειάζεται να επισπευσθεί η γέννηση του εμβρύου λόγω υποκείμενων προβλημάτων είτε του ιδίου που καθιστούν την παραμονή του πλέον εντός της μήτρας επισφαλή, είτε της μητέρας γιατί απειλούν την υγεία και τη ζωή της. Επίσης, επιλέγει κανείς την πρόκληση τοκετού ακόμη κι όταν δεν υπάρχουν προβλήματα, για λόγους όπως:

  • Έντονη φυσική δυσφορία που δεν αντιμετωπίζεται διαφορετικά
  • Ιστορικό προηγούμενου οξέος τοκετού
  • Μόνιμη διαμονή μακριά από την κλινική

Οι συνηθέστεροι λόγοι υγείας που υπαγορεύουν την ανάγκη πρόκλησης είναι:

  • Παράταση κύησης πέραν των συμπληρωμένων 41εβδομάδων
  • Προβλήματα των νεφρών, της καρδιάς ή των πνευμόνων της μητέρας που δεν αντιμετωπίζονται επιτυχώς παρά μόνο με την γέννηση του εμβρύου
  • Προβλήματα με τον πλακούντα.
  • Προϋπάρχων της κύησης σακχαρώδης διαβήτης ή διαβήτης της κύησης που δεν ελέγχεται επαρκώς.
  • Υπερτασικές διαταραχές όπως, προϋπάρχουσα υπέρταση ή προεκλαμψία ή εκλαμψία
  • Πρόωρη ρήξη υμένων (σπάνε τα νερά)
  • Μόλυνση του αμνιακού σάκου (χοριοαμνιονίτις)
  • Υπολειπόμενη ανάπτυξη του εμβρύου

Αντενδείξεις:

  • Προδρομικός πλακούντας. Όταν δηλαδή ο πλακούντας αποφράζει το άνοιγμα της μήτρας.
  • Ανώμαλο σχήμα και προβολή του εμβρύου. Το έμβρυο π.χ. κατεβαίνει με τα πόδια ή τον ποπό του ή με το πλευρό του.
  • Πρόπτωση ομφαλίδας. Ο ομφάλιος μετά τη ρήξη των υμένων γλιστρά μέσα στον κόλπο μπροστά από το κεφάλι.
  • Ενεργός μόλυνση έξω γεννητικών οργάνων με έρπητα ζωστήρα.
  • Ιστορικό υστεροτομής. Η μήτρα έχει υποστεί τομή για οποιονδήποτε λόγο, πέραν της συνήθους χαμηλής καισαρικής τομής

Η καλύτερη στιγμή της πρόκλησης, όταν δεν υπάρχει επείγον λόγος , είναι η 39η εβδομάδα κύησης. Πλην ιδιαίτερων συνθηκών, ο συνηθισμένος τρόπος είναι η ωρίμανση του τραχήλου-όταν από μόνος του δεν είναι μαλακός, λεπτός, σε πρόσθια θέση, με κάποια μικρή διαστολή 2-3 εκατοστών- με χρήση φαρμάκων όπως οι προσταγλανδίνες που χορηγούνται ενδοκολπικά, ή όπου αυτά αντενδείκνυνται, με χρήση μικρών διογκωτικών τεμαχιδίων ξύλου (laminaria) ή με μικρό καθετήρα με μπαλονάκι στην άκρη του (Cervical ripening balloon). Ο κύριος στόχος είναι η βαθμιδωτή διάνοιξη του τραχήλου μέχρι του σημείου που θα είναι δυνατή η πρόσβαση προς τον αμνιακό σάκο, ώστε ο γιατρός ή η μαία, με τη βοήθεια ειδικού εργαλείου, να προκαλέσει ρήξη των υμένων (αμνιοτομή).  Η ρήξη των υμένων αρκεί πολλές φορές από μόνη της για να ερεθιστεί η μήτρα και να αρχίσει να συστέλλεται εντός των επόμενων ωρών. Η διαδικασία αυτή γίνεται σε νοσοκομειακό περιβάλλον γιατί πριν και μετά την έναρξη θα πρέπει να παρακολουθείται ηλεκτρονικά η ανταπόκριση μήτρας και εμβρύου στον όποιο εξωτερικό ερεθισμό και η δυνατότητα έγκαιρης παρέμβασης αν παρουσιαστεί κάποιο πρόβλημα. Άμα την ώρα της πρώτης εκτίμησης για τη θέση και τη σύσταση του τραχήλου, διαπιστωθεί πως υπάρχει ήδη κάποια διαστολή που να επιτρέπει τη ρήξη των υμένων, τότε η όλη πολύωρη διαδικασία έναρξης με προσταγλανδίνες και λαμινάριες, φυσικά, παραλείπεται. Αν η μήτρα δεν αρχίσει να συστέλλεται από μόνη της τότε ακολουθεί η στάγδην έγχυση ορού με ωκυτοκίνη, ο ερεθισμός της, δηλαδή,  με ορμόνη όμοια με αυτή που εκκρίνει ο οργανισμός όταν ξεκινά ο τοκετός.

Πολλές φορές στο ιατρείο, στην τελευταία επίσκεψη πριν τον προγραμματισμό της πρόκλησης, αν ο τράχηλος έχει ήδη μια ελάχιστη διαστολή και είναι προσβάσιμος, ο γιατρός μπορεί με δακτυλική εξέταση να επιχειρήσει να αποκολλήσει τους υμένες από το εσωτερικό στόμιο του τραχήλου. Αυτή η απλή διαδικασία 1 στις 3 φορές μπορεί να είναι η αιτία για αυτόματη έναρξη του τοκετού 24-48 ώρες μετά.

Η μόνη, αν και σπάνια, επιπλοκή της πρόκλησης είναι η υπερευαισθητοποίηση της μήτρας, η ανεξέλεγκτη δραστηριότητα, δηλαδή,  με συχνές συστολές που φτάνουν στο σημείο της παρατεταμένης τετανικής σύσπασης του τοιχώματός της. Τότε τα αγγεία του πλακούντα συνθλίβονται ανάμεσα στις μυϊκές ίνες του τοιχώματος και δεν προωθούν το αίμα και το οξυγόνο στο έμβρυο με αποτέλεσμα να κινδυνεύει, αν δεν προχωρήσει κανείς στην άμεση έξοδο του με επείγουσα καισαρική τομή. Αλλά και η ίδια η μήτρα λόγω της παρατεταμένης και έντονης προσπάθειας ισχαιμεί και στο τέλος ρήγνυται, γεγονός καταστροφικό που θέτει σε κίνδυνο και το έμβρυο και την ίδια τη μήτρα.

Ο χρόνος που παρέχεται για την πρόκληση τοκετού είναι συγκεκριμένος, όπως και ο όγκος των φαρμάκων. Τότε θα πρέπει να εκτιμηθεί η σχέση οφέλους/ζημίας για τη συνέχιση της προσπάθειας ή την επανάληψή της σε δεύτερο χρόνο ή η καταφυγή σε καισαρική τομή. Πέραν αυτού, άπαξ και έχουν ραγεί οι υμένες, ο κίνδυνος σε όρους μόλυνσης, αιμορραγίας και νοσηλείας του νεογνού σε μονάδα εντατικής θεραπείας αυξάνονται.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΟΚΕΤΟΥ

Κάθε τοκετός είναι διαφορετικός, ακόμη και σε σχέση με τον όποιον προηγούμενο στην ίδια γυναίκα. Όπως σε όλες τις δραστηριότητες της ζωής επιπλοκές μπορούν να εμφανιστούν για αυτό και η ανάγκη παρακολούθησης και διεκπεραίωσης ενός τοκετού αυξήθηκε τα τελευταία χρόνια. Παρόλη την εξέλιξη της ιατρικής η γέννηση ενός παιδιού παραμένει για κάποιους, επίτοκες ή νεογνά, το πιο επικίνδυνο ταξίδι της ζωής τους. Ευτυχώς για ελάχιστους πλέον, στον δυτικό κόσμο, αν και τα τελευταία χρόνια υπάρχει μία τάση αύξηση των μητρικών και εμβρυικών επιπλοκών, ίσως λόγω της αυξανόμενης ηλικίας των γυναικών που μένουν έγκυες, του μεγαλύτερου αριθμού των γυναικών με προϋπάρχοντα προβλήματα υγείας, ίσως όμως και λόγω του μικρότερου αριθμού των γυναικών που εμπιστεύονται τον προγεννητικό έλεγχο, για λόγους ιδεολογικούς, για λόγους κοινωνικοοικονομικούς αλλά και λόγω της επιδημίας του Covid.

Έτσι, ενώ το γενικό ποσοστό των γυναικών που μπορεί να εμφανίσουν και μητρικές και εμβρυικές επιπλοκές  κατά τον τοκετό και τη λοχεία είναι 7 στις 1000, παρατηρείται μία αθροιστική αύξηση κατά 31% από το 2014 (16% για τις μητρικές και 14% για τις εμβρυικές).

 

Αδυναμία εξέλιξης τοκετού

Συμβαίνει στο 8% των περιπτώσεων και ορίζεται ως στασιμότητα σε κάποια στιγμή της διαδικασίας για περισσότερες από 20 ώρες για τις πρωτοτόκες και 14 για τις πολυτόκες. Ο τοκετός εκείνος που δεν ανταποκρίνεται στα φάρμακα, τελικά θα πρέπει να διεκπεραιωθεί με καισαρική τομή. Τις περισσότερες φορές είναι άγνωστο γιατί συμβαίνει αλλά φαίνεται πως ένας συνδυασμός ιστοχημικών, βιομετρικών και ψυχολογικών λόγων συμβάλουν στην αδράνεια της μήτρας.

 

Κεφαλοπυελική δυσαναλογία

Όταν το κεφάλι του εμβρύου δεν μπορεί να προχωρήσει στο στενό της λεκάνης της μητέρας του, δεν μπορεί, με άλλα λόγια, να εμπεδωθεί. Απόλυτη δυσαναλογία συμβαίνει σε 1 στις 250 κυήσεις και οφείλεται είτε στο μέγεθος ή την θέση της κεφαλής του εμβρύου, είτε στο μέγεθος και το σχήμα της πυέλου της εγκύου.

 

Ανωμαλίες θέσης και προβολής του εμβρύου.

Τις περισσότερες φορές η θέση της κεφαλής του εμβρύου, έστω κι αν δεν είναι η ιδανική-να «κοιτά προς τα κάτω»- στη διάρκεια του τοκετού είτε λόγω της ωκυτοκίνης, είτε λόγω των εξωθητικών προσπαθειών της μητέρας, αλλάζει κατά τρόπο που μπορεί να διεκπεραιωθεί ο τοκετός. Άλλες φορές, όμως, είναι αδύνατη η ολοκλήρωση του χωρίς την υποβοήθηση από μέρους του γιατρού με μαιευτικούς χειρισμούς,  ή με βεντούζα και εμβρυουλκούς ή με καισαρική τομή, όπως όταν το έμβρυο «έρχεται» με τον ποπό ή τα πόδια, με το πρόσωπο, ή εγκάρσια με τον κορμό.

Όταν δεν υπάρχουν συγκεκριμένες αντενδείξεις, μπορεί να επιχειρηθεί εξωτερικός μετασχηματισμός. Πρόκειται για συγκεκριμένη μαιευτική τεχνική μετατροπής ενός ανώμαλου σχήματος σε κάθετο κεφαλικό κατά το οποίο ο γιατρός με τα χέρια του και τη βοήθεια

των υπερήχων επιχειρεί να στρίψει το έμβρυο ώστε να «έρχεται» με το κεφάλι. Το ποσοστό επιτυχίας μπορεί να φθάσει το 50% και είναι υψηλότερο σε πολυτόκες (70%). Η διαδικασία γίνεται στις 37 εβδομάδες σε οργανωμένο κέντρο με παρακολούθηση του εμβρυικού καρδιακού ρυθμού, πριν κι μετά το εγχείρημα.

Ρήξεις γεννητικού σωλήνα και περινέου

Ο κόλπος της γυναίκας, το αιδοίο και οι περιβάλλοντες ιστοί μπορεί να σκιστεί κατά την υπερδιάταση που ασκεί η προβάλλουσα κεφαλή στο δέρμα και τους μύες. Μια μικρή εκδορά συνήθως επουλώνεται γρήγορα μόνη της. Μια μεγαλύτερη ρήξη ή η τομή της επισιοτομής χρειάζεται συρραφή για λόγους αιμόστασης, λειτουργίας και αισθητικούς. Σπανιότερα μία ρήξη μπορεί να επεκταθεί στο βάθος των μυών του περινέου και στον σφιγκτήρα μυ του πρωκτού με αποτέλεσμα την ακράτεια των κοπράνων, αν δεν αντιμετωπιστεί έγκαιρα.

 

Πρόπτωση ομφαλίου λώρου

Όταν ο λώρος γλιστρά μπροστά από το κεφάλι του εμβρύου, πριν αυτό εμπεδωθεί, με τη ρήξη των υμένων μπορεί να πέσει στον κόλπο και να συσπαστεί εμποδίζοντας την ομαλή τροφοδοσία με αίμα του εμβρύου, κατάσταση που αντιμετωπίζεται άμεσα με επείγουσα καισαρική τομή.

Περίσφιξη ομφαλίου

Συνήθως όταν ο ομφάλιος έχει περιελιχθεί γύρω από το έμβρυο, ιδιαίτερα άμα είναι κοντύτερος του συνηθισμένου, μπορεί κατά τη σύσπαση της μήτρας ή την κάθοδο του εμβρύου κατά τις εξωθητικές προσπάθειες της μητέρας να κλείσει ο αυλός του και να διακοπεί η αιματική ροή προς το έμβρυο. το ίδιο μπορεί να συμβεί κι αν δημιουργηθεί κόμπος κατά το μήκος του, αν είναι μακρύτερος από ότι συνήθως. Και στις δύο περιπτώσεις απαιτείται καισαρική τομή.

 

Αλλοιώσεις παλμών

Τις περισσότερες φορές μία παροδική επιβράδυνση του καρδιακού ρυθμού του εμβρύου δεν αποτελεί πρόβλημα. Αποκαθίσταται αυτόματα, ή με την αλλαγή της θέσης της εγκύου, την επαρκή οξυγόνωση κι ενυδάτωσή της. Μπορεί να οφείλεται σε παροδική συμπίεση του ομφαλίου λώρου, ή του θώρακα του εμβρύου και της κεφαλής ή σε παροδική μεταβολή της αρτηριακής πίεσης της μητέρας. Όταν όμως έχει συγκεκριμένα καρδιοτοκογραφικά χαρακτηριστικά, επιμένει ή επαναλαμβάνεται, συνοδεύεται από ύποπτο μαιευτικό ιστορικό και δεν αποκαθίσταται με τα συνήθη μέτρα, θα πρέπει να αντιμετωπιστεί με κατεπείγουσα καισαρική τομή, πολλές φορές και χωρίς να εντοπίζεται από πριν η αιτία της αλλοίωσης.

Δυστοκία ώμων

Όταν γεννιέται η κεφαλή του εμβρύου και οι ώμοι παραμένουν μέσα στην λεκάνη της μητέρας. Αποτελεί τον εφιάλτη του μαιευτήρα. Αν και σπάνιο, αν δεν αντιμετωπιστεί έγκαιρα και σωστά και με αρκετή δόση…τύχης, μπορεί να έχει καταστροφικό αποτέλεσμα, ιδίως όταν υπό ειδικές συνθήκες δεν μπορεί να δοθεί ασφαλής λύση είτε με ολοκλήρωση του κολπικού τοκετού, είτε με διενέργεια καισαρικής τομής, γιατί το νεογνό είναι «κολλημένο» έτσι ώστε να μην μπορεί να γεννηθεί ούτε με τον ένα, ούτε με τον άλλο τρόπο. Ιδανικά, όταν υπάρχουν συγκεκριμένοι διακριτοί προδιαθεσικοί παράγοντες όπως μεγάλο εκτιμώμενο βάρος γέννησης, μακροσωμία, μικρό ανάστημα της εγκύου, προηγούμενο ιστορικό δυσαναλογίας  μπορεί να υπάρξει μια πιο στοχευμένη παρακολούθηση του ρυθμού εξέλιξης του τοκετού, η κατάλληλη προετοιμασία της ομάδας που θα κληθεί να αντιμετωπίσει αυτή την πιθανή επιπλοκή ή, έστω, η αποφυγή του κολπικού τοκετού. Τις περισσότερες φορές, όμως, συμβαίνει «εν αιθρία». Υπάρχουν συγκεκριμένοι χειρισμοί αλλαγής της θέσης της εγκύου και στροφής των ώμων του εμβρύου που τις περισσότερες από αυτές τις σπάνιες περιπτώσεις έχουν το επιθυμητό αποτέλεσμα με μικροπροβλήματα όπως τραυματισμός του βραχιονίου νευρικού πλέγματος στον ώμο ή κάταγμα της κλείδας του εμβρύου που αν και ανεπιθύμητες, τουλάχιστον επουλώνονται γρήγορα με τον καιρό. Όταν όμως υπάρξουν σοβαρές επιπλοκές αυτές μπορεί να είναι υποξική-ισχαιμική εγκεφαλοπάθεια του εγκεφάλου του νεογνού , ή βαριά αιμορραγία από ατονία της μήτρας και εκτεταμένες ρήξεις του γεννητικού σωλήνα και του εντέρου για την μητέρα.

Εισρόφηση μηκωνίου

Πρόκειται για κολλώδεις παχύρευστες πρασινωπές εκκρίσεις του εντέρου του εμβρύου που απελευθερώνονται στο αμνιακό υγρό όταν το έμβρυο στρεσάρεται, ή σε παράταση της κύησης. Μπορεί να εισροφηθούν από τους πνεύμονές του την ώρα της γέννησης αν και υπάρχουν ενδείξεις πως μπορεί να περάσουν τους αεραγωγούς του ακόμη και όταν βρίσκεται μέσα στη μήτρα. Βουλώνουν τους αεραγωγούς, ερεθίζουν και προκαλούν βλάβη στους πνεύμονες και μπλοκάρουν την παραγωγή του επιφανειοδραστικού παράγοντα, μιας ουσίας που βοηθά τα πνευμόνια να «ανοίξουν» μετά τη γέννηση του νεογνού. Με τη σωστή θεραπεία στην μονάδα εντατικής νεογνών τα περισσότερα παιδιά ξεπερνούν το πρόβλημα χωρίς άλλες συνέπειες. Κάποια άλλα διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο αναπνευστικών λοιμώξεων και αποφρακτικής πνευμονοπάθειας για τον πρώτο χρόνο τη ζωής τους. Η πιθανότητα εισρόφησης μηκωνίου όταν υπάρξουν χρωματισμένα αμνιακά υγρά κατά τη ρήξη των υμένων, ανάλογα με την εμφάνιση και την πυκνότητα, σε γυναίκα με ιστορικό διαβήτη, η υπέρτασης, ή καπνίσματος, σε κύηση που βρίσκεται σε παράταση ή με έμβρυο υπολειπόμενης ανάπτυξης, με η χωρίς αλλοιώσεις παλμών είναι ένα σοβαρό ενδεχόμενο  που θα πρέπει να συζητηθεί με την έγκυο, ώστε να υπάρξει και συγκεκριμένη απόφαση ως προς τον τρόπο διεκπεραίωσης του τοκετού.

 

Αποκόλληση πλακούντα

Είναι μια μη συνηθισμένη αλλά σοβαρή επιπλοκή της κύησης αλλά και του τοκετού. Ο πλακούντας αποκολλάται από το τοίχωμα της μήτρας προκαλώντας σοβαρή αιμορραγία στην έγκυο και αποστερώντας το έμβρυο από το οξυγόνο που χρειάζεται. Όταν δεν πρόκειται για μια χρόνια, ύπουλη και σιωπηλή διαδικασία (χρόνια αποκόλληση) με διαλείπουσες μικροαιμορραγίες από τον κόλπο, καθυστέρηση στην ανάπτυξη του εμβρύου και ποσότητα αμνιακού υγρού που κυμαίνεται στα κατώτερα φυσιολογικά όρια, η εικόνα είναι αιφνίδια και θορυβώδης με απώλεια αίματος, διαξιφιστικό κοιλιακό πόνο που αντανακλά στη μέση και μητρική τετανική συνεχή, επώδυνη, σύσπαση. Η αιτία δεν είναι σαφής αλλά οι προδιαθεσικοί παράγοντες είναι μητρική ηλικία μεγαλύτερη των 40 ετών, κάπνισμα και χρήση ουσιών, υπέρταση, διαβήτης, μόλυνση του σάκου (χοριοαμνιονίτις), τραυματισμός. Η πρόληψη ουσιαστικά έγκειται στην άρση των προδιαθεσικών παραγόντων όπου αυτό είναι εφικτό. Κατά τον τοκετό,  μπορεί να συμβεί λόγω μητρικής υπερδιέγερσης κατά την πρόκληση του τοκετού ή την ενίσχυση των ωδινών με υπεραντίδραση στα μητροσυσταλτικά φάρμακα ή με μαζική εκροή αμνιακού υγρού σε αυτόματη ρήξη, ιδίως όταν υπάρχει περίσσεια αυτού (πολυδράμνιο). Είναι πιο πιθανή επί συνύπαρξης προηγούμενου ανάλογου ιστορικού. Μπορεί να συμβεί και κατά την εξωθητική προσπάθεια της μητέρας με παράλληλους μαιευτικούς χειρισμούς επί της μήτρας ή με αλόγιστη χορήγηση των φαρμάκων. Η κατάσταση αυτή απαιτεί ταχύτατη αντίδραση με επείγουσα καισαρική τομή.

 

Οξύς τοκετός

Συνήθως ο τοκετός διαρκεί 6-18 ώρες αλλά καμμιά φορά μπορεί να διαρκέσει 3-5 ώρες από την εμφάνιση της πρώτης σύσπασης έως του πέρατός του. Οι συστολές της μήτρας αρχίζουν ξαφνικά, γρήγορα οργανώνονται σε επώδυνες δυνατές συσπάσεις, ριπιδόν χωρίς μεσοδιάστημα χαλάρωσης ανάμεσά τους που σε λίγο χρόνο ακολουθούνται από την έντονη έπειξη της εγκύου για εξώθηση ή για αφόδευση. Είναι άγνωστο γιατί συμβαίνει, αν και περιγράφονται προδιαθεσικοί παράγοντες όπως: ανάλογο ιστορικό σε προηγούμενη κύηση, πολυτοκία, έμβρυο μικρού σωματικού βάρους, ελαστικός γεννητικός σωλήνας, υπέρταση, χρήση κοκαΐνης, πρόκληση τοκετού με προσταγλανδίνες. Επειδή όλα συμβαίνουν ξαφνικά, συνήθως εξελίσσονται σε ένα εναγώνιο, χαοτικό τοκετό που αποστερεί από την επίτοκο την αίσθηση ελέγχου και με πόνο, αν έχει φτάσει αρκετά καθυστερημένα στην κλινική ώστε να προλάβει να κάνει επισκληρίδιο. Άλλες σοβαρότερες επιπλοκές, ιδίως αν ο τοκετός ολοκληρωθεί μακριά από την κλινική, θα μπορούσαν να είναι η γέννηση σε σηπτικό χώρο, οι ρήξεις του γεννητικού σωλήνα και του περινέου, η κατακράτηση του πλακούντα,  η αδυναμία λήψης αντιβιοτικών αν υπάρχει στρεπτόκοκκος στον κόλπο και ο κίνδυνος ως εκ τούτου σοβαρής λοίμωξης του νεογνού  και η εισρόφηση μηκωνίου. Ο οξύς τοκετός είναι σπάνιος. Μια μελέτη ανεβάζει το ποσοστό εμφάνισης στο 3% όλων των γεννήσεων και συμβαίνει συχνότερα στα πρόωρα.

 

Ρήξη μήτρας

Στις μέρες μας σπανίζει και συμβαίνει σχεδόν πάντα όταν έχει προηγηθεί στο παρελθόν κάποια τομή στην μήτρα, χωρίς όμως να αποκλείεται και η πιθανότητα εμφάνισης και σε ακέραιες μήτρες αν έχει προηγηθεί υπερδιέγερση της μήτρας από υπερβολική απάντηση σε μητροσυσταλτικά φάρμακα κατά την πρόκληση ή την ενίσχυση του τοκετού, ή και με την αλόγιστη χρήση αυτών των φαρμάκων, όπως στη χορήγηση ωκυτοκίνης για την επιτάχυνση του τοκετού της σε τριτοτόκο ή τεταρτοτόκο. Τα στατιστικά δεδομένα αναφέρουν πιθανότητα να συμβεί:

  • 1/1300-1/3000 στους κολπικούς τοκετούς ανεξαιρέτως ιστορικού.
  • 1/10.000 σε μήτρες που δεν έχουν υποστεί χειρουργική τομή, στον δυτικό κόσμο
  • 2-8/10.000 σε μήτρες που έχουν υποστεί καισαρική τομή σε προηγούμενες κυήσεις
  • 1,7% σε μήτρες που έχουν υποστεί τομή στο ανώτερο τμήμα του σώματός τους, όπως σε ινομυωματεκτομές, τομή άλλη, δηλαδή, από αυτή της καισαρικής.

Προδιαθεσικοί παράγοντες μπορεί να είναι:

  • Ιστορικό προηγούμενης καισαρικής τομής
  • Ιστορικό λαπαροσκοπικής εξαίρεσης ινομυωμάτων
  • Ιστορικό υστεροτομής είτε για πλαστική αποκατάσταση συγγενών ανωμαλιών είτε για εκπυρήνιση ινομυωμάτων.
  • Πρόκληση τοκετού
  • Μητρική ηλικία >35 ετών
  • Επεμβατικός κολπικός τοκετός

Η ρήξη της μήτρας είναι καταστροφικό γεγονός με μαζική αιμορραγία για τη γυναίκα και σοβαρή εμβρυϊκή υποξία. Η μητρική θνησιμότητα αυξάνεται αν πρόκειται για τραυματική ρήξη ή όταν συμβαίνει χωρίς κανένα προδιαθεσικό παράγοντα που να εγείρει άμεσα την υποψία για το γεγονός και γενικά όταν υπάρχει καθυστέρηση της διάγνωσης ή/και της θεραπείας.

 

Ατονία μήτρας

Αποτελεί τη συνηθέστερη αιτία σοβαρής αιμορραγίας στις μέρες μας και συμβαίνει αμέσως μετά την έξοδο του νεογνού και τη γέννηση του πλακούντα. Συμβαίνει επειδή η μήτρα δεν ανταποκρίνεται στη δράση της ωκυτοκίνης, δεν συσπάται επαρκώς για να συνθλίψει και να αποκλείσει τα αιμοφόρα αγγεία της κοίτης του πλακούντα, με αποτέλεσμα σοβαρή αιμορραγία που χρειάζεται άμεση ιατρική παρέμβαση. Οφείλεται σε:

  • Υπερδιάταση της μήτρας, όπως επί πολύδυμης κύησης ή πολυδράμνιο
  • Παχυσαρκία
  • Ύπαρξη ινομυωμάτων
  • Δύσκολο και πολύωρο τοκετό
  • Περιπτώσεις με προϋπάρχον ανάλογο ιστορικό
  • Πρόκληση τοκετού
  • Γενική αναισθησία
  • Χοριοαμνιονίτιδα
  • Κατακράτηση τμήματος πλακούντα ή ύπαρξη παραπλακούντα

Αντιμετωπίζεται με μητροσυσπαστικά και αγγειοσυσπαστικά φάρμακα, με ενδοφλέβια χορήγηση υγρών και αίματος και με αμφίχειρη συμπίεση της μήτρας από τον γιατρό. Αν δεν αποδώσουν αυτά, επιχειρείται δακτυλική επισκόπηση της μήτρας και απόξεση της κοιλότητάς της αν παρατηρηθούν υπολείμματα πλακούντα, και τοποθετούνται γάζες ή ειδικός καθετήρας που φουσκώνει εντός της κοιλότητας ώστε να συμπιεστούν τα αγγεία. Αν δεν αποδώσουν ούτε αυτά, η ασθενής οδηγείται στο χειρουργείο όπου τοποθετούνται ειδικά ράμματα στη μήτρα, ή αποκλείονται τα μεγάλα αγγεία. Σπανιότερα, αναγκάζεται ο γιατρός, αν συνεχίζεται η αιμορραγία, να προχωρήσει σε αφαίρεση του σώματος της μήτρας. Σε εκλεκτικές περιπτώσεις που παρέχεται ο χρόνος γιατί η αιμορραγία δεν είναι κατακλυσμιαία, μπορεί πριν την εισαγωγή στο χειρουργείο να επιχειρηθεί εμβολισμός των μητριαίων αγγείων υπό απεικονιστική καθοδήγηση από επεμβατικό ακτινολόγο.

 

Κατακράτηση πλακούντα

Όταν η γυναίκα δεν έχει γεννήσει και τον πλακούντα 30΄ μετά τη γέννηση του μωρού της, θεωρείται πως υπάρχει κατακράτηση του πλακούντα εντός της ενδομητρικής κοιλότητας και χρειάζεται γρήγορη αντιμετώπιση καθώς μπορεί να υπάρξει σοβαρή αιμορραγία και μόλυνση. Ορισμένοι παράγοντες προδιαθέτουν σε αυτή την κατάσταση, όπως:

  • Ηλικία > 35 ετών
  • Πρόωρος τοκετός πρό των 34 εβδομάδων
  • Εξαιρετικά επιμηκυσμένο 1ο και 2ο στάδιο τοκετού
  • Ενδομήτριος θάνατος

Οι τρόποι με τους οποίους μπορεί να προβάλει είναι:

  • Μερική αποκόλληση, που αποτελεί την συνηθέστερη μορφή κατά την οποία ο πλακούντας παραμένει σε κάποιο σημείο του ακόμη προσκολλημένος στο τοίχωμα της μητρικής κοιλότητας.
  • Παγίδευση του πλακούντα, όπου ο πλακούντας έχει μεν αποκολληθεί, αλλά ο τράχηλος έχει μερικώς συσπαστεί και δεν τον αφήνει να περάσει από το στόμιό του.
  • Συμφυτικός πλακούντας που είναι στερεά κολλημένος βαθιά στο τοίχωμα της μήτρας όπως μπορεί να συμβεί πάνω στην ουλή παλιάς καισαρικής τομής, ή αν υπάρχει ιστορικό μόλυνσης των υμένων

Διεισδυτικός πλακούντας που οι χοριακές του λάχνες διαπερνούν όλο το τοίχωμα της μήτρας και μπορεί ακόμη και να διεισδύουν στο τοίχωμα παρακείμενων οργάνων. Είναι μία από τις σοβαρότερες επιπλοκές ανώμαλης πλακουντοποίησης και καταλήγουν σχεδόν πάντα σε υστερεκτομή.

Όταν δεν προβάλει θορυβωδώς με μαζική αιμορραγία αμέσως μετά τον τοκετό, τις επόμενες μέρες, μπορεί να προκαλέσει πυρετό, έντονα δύσοσμη εκροή υγρών από τον κόλπο συχνά και με κομμάτια ιστού, κοιλιακό πόνο και αιμόρροια.

Η θεραπεία έγκειται στην αντιμετώπιση της μεγάλης αιμορραγίας και λίγο πολύ προσεγγίζει αυτήν της ατονίας της μήτρας. Αρχικά ο γιατρός θα προσπαθήσει με ελεγχόμενη έλξη του ομφαλίου και έγχυση ωκυτοκίνης στην ομφαλική φλέβα να εκμαιεύσει έναν μερικώς αποκολλημένο πλακούντα, ή ακόμη και με το χέρι του στην κοιλότητα της μήτρας να τραβήξει τυχόν τμήματα του υμένα του τον κρατούν κολλημένο στο τοίχωμα. Αν αυτό δεν αποδώσει, επιχειρείται απόξεση της ενδομητρικής κοιλότητας. Αν αποτύχουν τα παραπάνω αλλά η μήτρα δεν ματώνει, μπορεί υπό την κάλυψη ισχυρών αντιβιοτικών και στενή παρακολούθηση να επιχειρηθεί σε δεύτερο χρόνο η απομάκρυνση του πλακούντα, ώστε να δοθεί χρονικά περιθώρια στα μητροσυσπαστικά φάρμακα και τον θηλασμό να υποβοηθήσουν την κατάσταση. Ειδάλλως, θα πρέπει ο πλακούντας να απομακρυνθεί χειρουργικά μέσω υστεροτομής.

ΤΟΚΕΤΟΣ ΣΤΟ ΣΠΙΤΙ

Κάποιες γυναίκες επιλέγουν να γεννήσουν  στο σπίτι. Οι λόγοι είναι διάφοροι αν και κάποιοι είναι ελκυστικοί, κάποιοι είναι εξ΄ανάγκης και κάποιοι είναι παραπειστικοί:

  • Επιθυμία για «φυσικό» τοκετό.
  • Επιθυμία για τοκετό στο οικείο περιβάλλον της καθημερινής ζωής
  • Απογοήτευση από το νοσοκομειακό περιβάλλον από προηγούμενη εμπειρία
  • Ιδεολογικοί, πολιτισμικοί ή και θρησκευτικοί λόγοι
  • Χαμηλότερο συνολικό κόστος
  • Αδυναμία προσέγγισης σε νοσοκομείο

 

 

Αν και οι μαιευτήρες πιστεύουμε ότι τα νοσοκομεία και οι εξειδικευμένες κλινικές είναι οι ασφαλέστεροι τόποι στις μέρες μας για να γεννά μια γυναίκα το μωρό της, εντούτοις, οφείλουμε να παράσχουμε όλες τις απαραίτητες πληροφορίες που πρέπει να γνωρίζει μια έγκυος  ώστε η όποια διαφορετική της επιλογή να είναι αποτέλεσμα πληρέστερης γνώσης.

Πολύ περισσότερο, γιατί πρέπει να γνωρίζει τις παραμέτρους εκείνες που μπορούν να μειώσουν τα ποσοστά της περιγεννητικής θνησιμότητας και να εξασφαλίσουν το μέγιστο επιθυμητό αποτέλεσμα:

  • Παρουσία έμπειρης, πιστοποιημένης μαίας με εμπειρία στον χειρισμό ενός τοκετού σε περιβάλλον άλλο από αυτό του νοσοκομείου, με την νόμιμη έγκριση να μπορεί να χορηγεί φάρμακα και με εκπαίδευση που ικανοποιεί τα διεθνή κριτήρια όπως αυτά καθορίζονται από το international Confederation of Midwives’ Global Standards for Midwifery Education. Στις ΗΠΑ, για παράδειγμα, εξειδικευμένες μαίες με εμπειρία άσκησης του επαγγέλματός τους σε νοσοκομείο, έχουν αποδεδειγμένα μεγαλύτερα ποσοστά περιγεννητικής θνητότητας και νοσηρότητας σε σχέση με τις μαίες που έχουν εκπαιδευτεί για τοκετό εκτός νοσοκομείου.

 Ή εναλλακτικά

  • Παρουσία μαιευτήρα-γυναικολόγου με εμπειρία στη διενέργεια τοκετού χωρίς τα μέσα που παρακολούθησης και παρέμβασης που του παρέχει το νοσοκομείο.
  • Απρόσκοπτη προσπέλαση σε εξειδικευμένη συμβουλή και υποστήριξη όταν ζητηθεί από την επίτοκο ή αυτόν που διενεργεί τον τοκετό.
  • Εξασφαλισμένη δυνατότητα ασφαλούς και έγκαιρης πρόσβασης σε νοσοκομείο ή κλινική που θα πρέπει να βρίσκεται σε απόσταση ασφαλείας 15 λεπτών υπό ιδανικές συνθήκες κυκλοφοριακής κίνησης.

Οι απόλυτες αντενδείξεις ενός τέτοιου εγχειρήματος θεωρούνται:

  • Ανωμαλίες προβολής και σχήματος του εμβρύου
  • Πολύδυμος κύηση
  • Προηγηθείσα καισαρική τομή

Ως σχετικές αντενδείξεις που κανείς θα πρέπει να πάρει πολύ σοβαρά υπόψιν του είναι το επιβαρυμένο μαιευτικό ιστορικό με πρόωρο τοκετό, υπέρταση ή προεκλαμψία, διαβήτη που ρυθμίζεται με ινσουλίνη, ανωμαλιών του πλακούντα, ηλικία κύησης εκτός των ορίων 37 – 41 εβδομάδων και ενεργό ερπητική μόλυνση γεννητικών οργάνων.

Οι πληροφορίες σχετικά με την ασφάλεια του εγχειρήματος που θα πρέπει να παρέχονται στην επίτοκο οφείλουν να βασίζονται σε ελεγχόμενα, πρόσφατα επιστημονικά δεδομένα, μακριά από στατιστικές παγίδες και υστερόβουλες ερμηνείες (base evidenced):

  • Οι ιατρικές παρεμβάσεις είναι λιγότερες στον τοκετό στο σπίτι από ότι στο νοσοκομείο με όρους επεμβατικού τοκετού, επισιοτομής, ενίσχυσης τοκετού ή αναισθησίας.
  • Αντίθετα, όμως, υπάρχει παραπάνω από διπλάσια πιθανότητα περιγεννητικών θανάτων στον τοκετό και την άμεση νεογνική περίοδο (OR: 2,43) με 3,9/1000 θανάτους κατά τον τοκετό στο σπίτι έναντι 1,8/1000 των τοκετών στο νοσοκομείο.
  • Παρατηρείται για τους τοκετούς στο σπίτι έναντι αυτών σε περιβάλλον νοσοκομείου, τριπλάσια πιθανότητα (OR: 3,60) νεογνικών σπασμών και σοβαρών νευρολογικών βλαβών (1,3/1000 έναντι 0,4/1000). Οι ποσοστιαίες διαφορές εκτοξεύονται αν οι αντενδείξεις για τοκετό στο σπίτι δεν γίνουν σεβαστές.
  • Ακόμη και στους τοκετούς στο σπίτι «χαμηλού ρίσκου», το 16% των γυναικών θα χρειαστεί να διακομισθούν στο νοσοκομείο για παροχή υψηλότερου επιπέδου περίθαλψη.

Αν σε κάθε περίπτωση το αποφασίσετε, με τη βοήθεια της μαίας που θα επιλέξετε θα πρέπει εκτός ενός λεπτομερώς μελετημένου …«πλάνου έκτακτης διαφυγής προς νοσοκομείο»,  να έχετε φροντίσει να έχετε οργανώσει τον χώρο σας. Θα χρειαστείτε να έχετε πολλές καθαρές μεγάλες πετσέτες μπάνιου, μερικά σετ καθαρά σεντόνια και ρούχα δικά σας, καθαρά μαξιλάρια, σερβιέτες, ρούχα και πάνες για το μωρό, θερμόμετρο, παγοκύστεις, θερμοφόρες, δοχεία για τυχόν εμετό και λεκάνη για τον πλακούντα, πρόσβαση σε ζεστό νερό και πολύ μεγάλη αντοχή στον πόνο.

Τα σημαντικότερα στοιχεία που θα πρέπει να λαμβάνει κανείς υπόψιν του είναι πως:

  • Διαφορετικές ομάδες παρόχων μαιευτικής φροντίδας έχουν αλληλοσυγκρουόμενες απόψεις
  • Απαιτείται εντονότερη μελέτη για να εξαχθούν αδιαμφισβήτητα συμπεράσματα σχετικά με την ασφάλεια του τοκετού στο σπίτι, ιδιαίτερα τυχαιοποιημένες μελέτες.
  • Οι μέχρι τώρα μελέτες υποστηρίζουν πως αν ο τοκετός στο σπίτι σέβεται τις αντενδείξεις, διενεργείται από αποδεδειγμένα εξειδικευμένη μαία στο συγκεκριμένο αντικείμενο και εξασφαλίζεται η απρόσκοπτη μεταφορά σε νοσοκομειακή μονάδα, έχει χαμηλότερα ποσοστά επιπλοκών για τη μητέρα και ελαφρώς αυξημένα για το νεογνό σε απόλυτα νούμερα.
  • Ένας τοκετός που στο νοσοκομειακό περιβάλλον αντιμετωπίζεται ως «χαμηλού κινδύνου», στο σπίτι είναι δυνάμει «υψηλού κινδύνου»
ΤΟΚΕΤΟΣ ΣΤΟ ΝΕΡΟ

Το παρακάτω κείμενο είναι περιληπτικά η άποψη της επιτροπής μελέτης του Αμερικανικού Κολλεγίου Μαιευτήρων -Γυναικολόγων και έχει υιοθετηθεί και από την Αμερικανική Ακαδημία των Παιδιάτρων σχετικά με τη γέννα στο νερό (Committee opinion developed by the American College of Obstetricians and Gynecologists No 679 Nov 2016.):

«Βύθιση στο νερό κατά τον τοκετό και τη γέννηση

Η βύθιση (του σώματος της επιτόκου)  στο νερό κατά τον τοκετό και τη στιγμή της γέννησης έχει αποκτήσει ακροαματικότητα τις τελευταίες δεκαετίες. Το πόσο διαδεδομένη είναι αυτή  η πρακτική στις ΗΠΑ είναι άγνωστο γιατί δεν υπάρχουν μελέτες και αναφορές για τέτοιους τοκετούς στο σπίτι ή σε μαιευτικά κέντρα, ούτε καταγράφονται στα πιστοποιητικά γέννησης. Από τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (RCTs) που συμπεριλαμβάνονται στη μελέτη του Cochrane systemic review, τα αποτελέσματα είναι αντικρουόμενα σε σχέση με το οφέλη για τη μητέρα. Ούτε το  Cochrane systemic review, ούτε κάποια ανεξάρτητη μελέτη από αυτές που συμπεριλήφθηκαν σε αυτήν την ανασκόπηση ανέφεραν κάποιο όφελος για το νεογνό από τη βύθιση της επιτόκου στο νερό κατά τη διάρκεια του τοκετού ή τη στιγμή της γέννησης. Η βύθιση στο νερό κατά το πρώτο στάδιο μπορεί να συσχετίζεται με βραχύτερο χρόνο τοκετού και μικρότερη χρήση επισκληριδίου αναλγησίας και μπορεί να προσφερθεί σε υγιείς  γυναίκες  με μη επιπλεγμένες εγκυμοσύνες μεταξύ 37ης και 416/7 εβδομάδας κύησης. Υπάρχουν ανεπαρκή στοιχεία για να εξαχθούν συμπεράσματα σχετικά με τα οφέλη και τους κινδύνους της βύθισης στο νερό κατά το 2ο στάδιο του τοκετού. Για αυτό, μέχρι να είναι διαθέσιμα τέτοια δεδομένα, είναι σύσταση του Αμερικανικού Κολλεγίου Μαιευτήρων -Γυναικολόγων ο τοκετός να διενεργείται στο έδαφος κι όχι στο νερό. Η γυναίκα που ζητά να γεννήσει μέσα στο νερό θα πρέπει να είναι ενήμερη ότι τα μητρικά και περιγεννητικά οφέλη και οι κίνδυνοι αυτής της επιλογής δεν έχουν μελετηθεί επαρκώς είτε για να υποστηρίξουν είτε για να αποθαρρύνουν αυτή την επιθυμία. Οι δομές που πρόκειται να παράσχουν αυτή τη δυνατότητα τοκετού στο νερό θα πρέπει υιοθετήσουν αυστηρά πρωτόκολλα ως προς την επιλογή των υποψηφίων επιτόκων, ως προς την συντήρηση και την υγιεινή της πισίνας και του δικτύου παροχής νερού, ως προς τις διαδικασίες ελέγχου των λοιμώξεων συμπεριλαμβανομένων και των προληπτικών μέσων προφύλαξης του προσωπικού, ως προς τη δυνατότητα παρακολούθησης των γυναικών και των εμβρύων σε τακτά χρονικά διαστήματα ενώ βρίσκονται στο νερό και ως προς τη δυνατότητα έγκαιρης κινητοποίησης από την πισίνα αν εμφανιστεί επιπλοκή ή επείγουσα ανησυχία για τη μητέρα και το έμβρυο»

Κάτι που η μελέτη αυτή χαρακτηριστικά εξηγεί και αντικατοπτρίζει και το μεγαλύτερο κομμάτι της πρακτικής αυτής είναι ότι συχνά αναφέρεται ως «τοκετός στο νερό» η βύθιση της μητέρας κατά το πρώτο στάδιο του τοκετού, το στάδιο των ωδινών κι όχι κατά τη γέννηση, δηλαδή την έξοδο του νεογνού από τον κόλπο της μητέρας μέσα στο νερό. Για αυτό και τα συμπεράσματα των όποιων μελετών σχετικά με την ασφάλεια του νεογνού από τη βύθιση της μητέρας στο 1ο στάδιο του τοκετού, όταν ακόμη το μωρό βρίσκεται εντός της μήτρας, δεν απορρίπτουν αναγκαστικά και τους κινδύνους που μπορεί να αντιμετωπίσει όταν βγει στο εξωτερικό περιβάλλον και πάρει την πρώτη του ανάσα. Πολύ περισσότερο μάλιστα, όταν δεν καταγράφονται ενδελεχώς συνθήκες όπως ο χρόνος που η μητέρα παρέμεινε στο νερό πριν την έξοδο του μωρού, η θερμοκρασία του νερού τη στιγμή της γέννησης, το βάθος της πισίνας και η απόσταση που χώριζαν το κεφάλι του από την επιφάνεια της πισίνας ή αν χρησιμοποιούνταν πίδακες ή περιδίνηση του νερού την ώρα της εξόδου.

 

Οφέλη για την μητέρα σε σχέση με τον κλασικό κολπικό τοκετό

  • Μικρότερη ανάγκη για επισκληρίδιο αναλγησία
  • Μείωση του χρόνου του πρώτου σταδίου κατά 32 λεπτά
  • Καμμιά διαφορά ως προς τη συχνότητα ή τη σοβαρότητα ρήξεων περινέου ή στα ποσοστά σικυουλκίας και εμβρυουλκίας ή στα ποσοστά καισαρικής τομής

Οφέλη για το νεογνό:

  • Καμμιά

Επιπλοκές για τη μητέρα σε σχέση με τον κλασσικό κολπικό τοκετό:

  • Καμμιά

Επιπλοκές για το νεογνό:

  • Αποκόλληση του ομφαλίου ή ρήξη του (καθώς επιχειρείται η γρήγορη έξοδός του έξω από το νερό, 1/300) με μεγαλύτερο ποσοστό εισαγωγών στην μονάδα εντατικής και ανάγκης μετάγγισης
  • Η μετα-ανάλυση των δεδομένων δεν μπορεί να αποκλείσει την αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα με όρους εισρόφησης νερού και υπονατριαιμίας.

 

Συνοπτικά, θα πρέπει να έχει κανείς υπόψιν του τα ακόλουθα:

  • Οι μελέτες που υπάρχουν είναι αξιολογικά ασθενείς λόγω του μικρού αριθμού των ατόμων που συμπεριλαμβάνονται, του ότι είναι μη τυχαιοποιημένες, δεν είναι τυφλές (απαλλαγμένες από την πεποίθηση του ερευνητή), με μεγάλη ετερογένεια στην επιλογή των ατόμων και «διερμηνεύουν» τον τοκετό με διαφορετικό τρόπο, αποκλείοντας έτσι την εξαγωγή ασφαλών συμπερασμάτων
  • Αποδεδειγμένα μειώνεται η ανάγκη χρήσης αναλγησίας στο 1ο στάδιο του τοκετού, αν και δεν είναι σαφές αν οφείλεται στην επίδραση του νερού αυτού καθαυτού ή αν οφείλεται στο ευρύτερο «χαλαρωτικό» περιβάλλον, γιατί συνήθως αυτή η υπηρεσία προσφέρεται ως πακέτο.
  • Υπάρχει θεωρητική ανησυχία για την ασφάλεια του νεογνού με όρους α) θερμορύθμισης, β) εισρόφησης και γ) λοίμωξης, χωρίς, όμως, η πραγματικότητα να αφήνει τους σκεπτικιστές να επιχαίρουν, αλλά ούτε και οι μελέτες να είναι απολύτως αξιόπιστες για να δικαιώνονται οι υπέρμαχοι. Οι αναφερόμενοι μηχανισμοί πρόκλησης αυτών των επιπλοκών είναι λογικοί αλλά εδράζονται κυρίως σε παρατηρήσεις επί των πειραματόζωων σε τοκετούς «στη ξηρά».
  • Τα μέχρι τώρα δεδομένα δείχνουν πως η χρήση του νερού είναι επιθυμία της ίδιας της μητέρας, οπότε και ο βαθμός της τελικής ικανοποίησης της, της αντοχής στον πόνο, της αυτοεπιβεβαίωσης και η ενδυνάμωση για την επιτυχή ολοκλήρωση του τοκετού είναι υψηλά. (Σαλουτογενετική θεωρία, Antonovsky 1987)
  • Η «βύθιση στο νερό», υπό προϋποθέσεις έλλειψης αντενδείξεων, τεχνικών προδιαγραφών υγιεινής και ασφαλείας, και εξειδικευμένου προσωπικού, μπορεί να αποτελέσει προτεινόμενη στρατηγική στη διαχείριση του 1ου σταδίου του τοκετού. Για το 2ο στάδιο δεν υπάρχει προς το παρόν σαφής ένδειξη ούτε για να υποστηρίξεις, αλλά ούτε για να αποθαρρύνεις την επιλογή της επιτόκου να προχωρήσει σε «τοκετό στο νερό», αρκεί να γνωρίζει ότι απαιτούνται ακόμη μελέτες σχετικά με την περιγεννητική νοσηρότητα και θνησιμότητα του νεογνού.
ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΣ ΤΟΚΕΤΟΣ

Ο επεμβατικός ή υποβοηθούμενος τοκετός είναι ο κολπικός τοκετός που διεκπεραιώνεται με τη βοήθεια εμβρυουλκίας, εξελκυσμού δηλαδή της κεφαλής του εμβρύου είτε με αναρροφητική σικύα-σικυουλκία (βεντούζας), είτε με εμβρυουλκούς-μεταλλική εμβρυουλκία («κουτάλες»). Στις μέρες μας, η πραγματική ανάγκη εμφανίζεται στο 5-10% των κυήσεων.

Η βεντούζα εισάγεται στον κόλπο και εφαρμόζει στο κεφάλι του εμβρύου και στην άκρη της έχει μια χειρολαβή. Με αναρρόφηση προσκολλάται στο δέρμα ώστε να μπορεί να ασκηθεί έλξη από πλευράς του γιατρού, με τη βοήθεια της ίδιας της γυναίκας που εξακολουθεί να σπρώχνει, χωρίς να ξεκολλήσει, και να βγει εκτός του κόλπου.

Οι εμβρυουλκοί είναι μεταλλικά εργαλεία σαν 2 μεγάλες θυριδωτές κουτάλες που εφαρμόζουν γύρω από το κεφάλι του εμβρύου. Με έλξη και τη βοήθεια της επιτόκου που σπρώχνει ο γιατρός ελκύει σιγά-σιγά μέχρι τη γέννηση της κεφαλής.

Οι ενδείξεις για την επιλογή του ενός έναντι του άλλου μέσου κατά βάσει είναι ίδιες, με ελάχιστες διαφορές που αναδεικνύονται ανάλογα με την εξοικείωση του γιατρού και στα δύο, τον βαθμό του επείγοντος όταν απαιτείται ταχεία παρέμβαση, με βραχύτερη προετοιμασία και σταθερότερο αποτέλεσμα, τις προτιμήσεις του γιατρού και την επικρατούσα μέθοδο στα πλαίσια του περιβάλλοντος που ασκείται η μαιευτική τέχνη.

Ενδείξεις για τη χρήση βεντούζας:

Σπανίως στο 1ο στάδιο του τοκετού, σε πολυτόκο γυναίκα και απαραιτήτως ο τράχηλος έχει διασταλεί τουλάχιστον 8 εκατοστά, όταν:

  • Εμφανίζονται αλλοιώσεις του εμβρύου
  • Παρατηρείται αδυναμία εξέλιξης του τοκετού

Συνήθως στο 2ο στάδιο του τοκετού, όταν:

  • Παρατηρείται αδυναμία ολοκλήρωσης του τοκετού, όταν το κεφάλι δεν έχει πάρει τη σωστή θέση, όπως όταν το έμβρυο κοιτάζει προς τα πάνω ή στο πλάι (οπισθία ινιακή και εγκαρσία ινιακή θέση).
  • Η περιοχική αναλγησία έχει επιφέρει πλήρη χαλάρωση των μυών του πυελικού εδάφους και οι εξωθητικές προσπάθειες της γυναίκας μένουν άκαρπες.
  • Η μητέρα έχει εξαντληθεί
  • Σε δίδυμο κύηση που έχει ήδη γεννηθεί το πρώτο παιδί και το κεφάλι του δεύτερου παραμένει ψηλά στη λεκάνη.

 

Ενδείξεις για τη χρήση εμβρυουλκών, στο 2ο στάδιο του τοκετού:

  • Ενδείξεις σοβαρής δυσπραγίας του εμβρύου
  • Σοβαρή δυσπραγία της μητέρας
  • Αδυναμία διεκπεραίωσης του τοκετού
  • Ανάγκη προφυλακτικής βράχυνσης του 2ου σταδίου ή ανάγκη υποβοήθησης του τοκετού, όπου απαιτείται μικρότερη συμμετοχή της εγκύου, όπως επί καρδιακής νόσου.
  • Ελεγχόμενος εξελκυσμός της κεφαλής που ακολουθεί τη γέννηση του σώματος στην περίπτωση που το μωρό γεννίετσι με τον ποπό (ισχιακή προβολή)

 

Οι προϋποθέσεις για την διενέργεια εμβρυουλκίας, με οποιοδήποτε από τα δύο μέσα, είναι η επισιοτομή για τη δημιουργία του απαραίτητου χώρου για τους χειρισμούς τοποθέτησης και στρέψης και η επαρκής αναλγησία, ιδιαίτερα αν πρόκειται για μεταλλική εμβρυουλκία.

 

Επιπλοκές:

Για την μητέρα:

  • Ρήξεις του περινέου ως ανεξέλεγκτη επέκταση της επισιοτομής που μπορεί να οδηγήσει σε:
  • Σημαντικό τραυματισμό του κόλπου και του εντέρου (10%)
  • Σημαντική αιμορραγία (10-40%)
  • Επίσχεση ούρων, που αντανακλά την παροδική πάρεση του μεγάλου νεύρου (αιδοιϊκού ν.) της περιοχής
  • Ρήξη του σφιγκτήρα μυός του πρωκτού με συνέπεια την ακράτεια ούρων (4-18%)

Για το νεογνό:

  • Κεφαλαιμάτωμα, δηλαδή αιμάτωμα στο υποδόριο της κεφαλής του (1-12%). Αυτό είναι διαφορετικό από την προκεφαλή (που πιθανόν να φέρει και κάποια αμυδρά εκχύμωση), την «πεπονοειδή» παραμόρφωση, δηλαδή, που προκαλείται από παρατεταμένη πίεση της κεφαλής πάνω στα οστά του στενού τμήματος της λεκάνης, η την παροδική διαμόρφωση που δημιουργεί η σικύα στην αναρροφητική εμβρυουλκία
  • Ενδοκράνιος αιμορραγία αν κατά την μεταλλική εμβρυουλκία δεν τοποθετηθούν οι εμβρυουλκοί με το σωστό τρόπο (15/10000)
  • Παροδική πάρεση του προσωπικού νεύρου από την πίεση των εμβρυουλκών (
  • Εκχυμώσεις προσώπου από την πίεση των εμβρυουλκών (10%)
  • Αιμορραγία αμφιβληστροειδούς, σπάνια με τη χρήση της βεντούζας (17-38%)
  • Ίκτερος και υπερχολερυθριναιμία (5-15%)

 

Η χρήση των εμβρυουλκών αναφέρεται ήδη από το 1670 στην Αγγλία από τον Chamberlain και της βεντούζας από το 1950 στην Σουηδία από τον Malmstrom. Η ανάγκη του εξελκυσμού γεννήθηκε σε εποχές που η καισαρική τομή ήταν ακόμη θανατηφόρος για την μητέρα και η αξία της ζωής και της ακεραιότητας της υγείας του εμβρύου δεν είχε το ίδιο ειδικό βάρος που έχει σήμερα. Στις μέρες μας, όπου ο περιεγχειρητικός κίνδυνος της καισαρικής τομής είναι αμελητέος, η χρήση τους έχει περιοριστεί, όχι όμως και η αξία τους. Σε χώρες όπως στην Ελλάδα, όπου για πολλούς λόγους, όχι πάντα ιατρικούς, η καισαρική τομή αγγίζει ποσοστά απαράδεκτα υψηλά, η χρήση της εμβρυουλκίας έχει περιοριστεί και μαζί της η διδαχή της στους νέους γιατρούς και η εξάσκηση σε αυτή. Όχι τόσο για την αναρροφητική, όσο για τη μεταλλική εμβρυουλκία, η εκμάθηση της οποίας απαιτεί πολύ κόπο, υπευθυνότητα και βαθιά γνώση της μηχανικής του τοκετού. Αναπόφευκτα, ακολούθησε και η δαιμονοποίηση της.

Η πραγματικότητα όμως αναδεικνύει την αξία της μεθόδου όταν η ανάγκη κατεπείγουσας  εκμαίευσης του εμβρύου δεν αφήνει χρονικά περιθώρια για καισαρική τομή, ιδιαίτερα μάλιστα όταν ο τοκετός δεν λαμβάνει χώρα σε κλινική με την δυνατότητα της ταχείας χειρουργικής επέμβασης. Αξίζει να σημειωθεί πως υπάρχουν καταστάσεις που από τη στιγμή που θα διαπιστωθεί στην αίθουσα τοκετών βαριά αλλοίωση των καρδιακών παλμών του εμβρύου, αυτό θα πρέπει να γεννηθεί και να παραδοθεί στον νεογνολόγο εντός 6 λεπτών! Επίσης, σε καταστάσεις που είναι επιθυμητή κατά το δυνατόν η αποφυγή της καισαρικής τομής, όπως σε κάποιες αιματολογικές δυσκρασίες, ο ρόλος της εμβρυουλκίας είναι σωστικός.

Οι αναφερόμενες επιπλοκές είναι σοβαρές αλλά συμβαίνουν όταν δεν τίθενται οι σωστές ενδείξεις χρήσης των μέσων αυτών και όταν δεν υπάρχει γνώση της ασφαλούς χρήσης τους. Υπό τις σωστές προϋποθέσεις, είναι ένα ωφέλιμο εργαλείο που δίνει λύσεις όταν η καταφυγή στην επείγουσα καισαρική τομή κρίνεται υπερβολική ή ανέφικτη.

ΚΑΙΣΑΡΙΚΗ ΤΟΜΗ

Ως καισαρική τομή ονομάζουμε την εγκάρσια τομή χαμηλά στην κοιλιά της επιτόκου για την γέννηση του εμβρύου.

Η αναφερόμενη συχνότητα διαφέρει από χώρα σε χώρα, αν και σε όλες ανεξαιρέτως υπάρχει μία τάση αύξησής τους για ποικίλους λόγους. Κατά μέσο όρο, σε όλο τον κόσμο συμβαίνει σε 1 στις 5 γεννήσεις -21%,  με τάση να φτάσει στο 29% το 2030 (WHO June 2021)

Έτσι, στην Αφρική απαντάται στο 9.2%, στην Ασία στο 23.1%, στην Ευρώπη στο 25.7%, στην Αμερική στο 39.3%.

« η καισαρική τομή είναι σημαντική στο να σώζει ζωές σε καταστάσεις όπου οι κολπικοί τοκετοί θέτουν κινδύνους, έτσι ώστε όλα τα συστήματα υγείας θα πρέπει να εξασφαλίζουν την έγκυρη πρόσβαση σε όλες τις γυναίκες που έχουν  την ανάγκη. Αλλά δεν είναι όλες οι καισαρικές τομές που διενεργούνται σήμερα ιατρικώς αναγκαίες. Οι αχρείαστες χειρουργικές επεμβάσεις μπορεί να είναι επιζήμιες και για τη μητέρα και για το παιδί» Δρ. Ian Askew, Director of Sexual and Reproductive Health and Research and the UN joint programme, HRP.

Είναι απόλυτα αποδεκτό και δικαιολογημένο για μια γυναίκα και το περιβάλλον της να έχει υψηλές προσδοκίες για την υγεία και την αρτιμέλεια του παιδιού της και της ιδίας. Για αυτό και υπάρχει χαμηλή ανοχή στους όποιους κινδύνους, και από την επίτοκο και απόν μαιευτήρα της.

Αξίζει, όμως, να λάβει κανείς υπόψιν του ότι στην ίδια ανακοίνωση ο ΠΟΥ (WHO) αναφέρει πως όσο το ποσοστό των καισαρικών τομών αυξάνεται έως το 10% των συνολικών γεννήσεων σε μια χώρα, το ποσοστό της μητρικής και νεογνικής θνητότητας τόσο μειώνεται. Εντούτοις, η αύξηση των καισαρικών πέραν του 10% δεν ακολουθείται με περαιτέρω μείωση της θνησιμότητας.

Η φιλολογία σχετικά με τον αυξημένο αριθμό των καισαρικών τομών στην Ελλάδα (51.5% – Εθνική Στατιστική Αρχή, Οκτ. 2022) , ως απαράδεκτα πολύ περισσότερο από το μέσο όρο του δυτικού κόσμου, σε ιδιωτικό και δημόσιο χώρο, δεν στερείται αλήθειας, παραμένει, όμως, στο επίπεδο της διαπίστωσης, χωρίς να διεισδύει περισσότερο στην ανάλυση των πραγματικών αιτιών. Για αυτό και δεν προβλέπεται ούτε μεταστροφή, ούτε βελτίωση των ποσοστών.

 Το υψηλό ποσοστό καισαρικών τομών είναι συνέπεια προσωπικών κλινικών αποφάσεων από τον θεράποντα γιατρό που δρα μεμονωμένα και κατά τρόπο ξένο προς τη μεθοδολογία της σύγχρονης ιατρικής που βασίζεται στη λήψη αποφάσεων βάσει ερευνητικών δεδομένων (evidenced-based medicine). Είτε γιατί η απόφαση βασίζεται σε προσωπικές δοξασίες, είτε γιατί η μαιευτική ασκείται με αμυντική λογική. Για αυτό και οι προσπάθειες καθορισμού ή επιβολής ενός «ιδανικού» ποσοστού είναι μάταιες. Όπως και με άλλους δείκτες υγείας του πληθυσμού, το υψηλό ποσοστό της καισαρικής τομής είναι έμμεσο αποτέλεσμα μιας πολιτικής υγείας που έρχεται από περασμένες δεκαετίες και χωρίς αλλαγές στον τρόπο παροχής υγείας και υποστήριξης της μητρότητας, στον τρόπο λειτουργίας των πανεπιστημιακών κλινικών, αλλά και στην ορθή διαμόρφωση της κοινής γνώμης, το ποσοστό θα συνεχίσει να αυξάνεται χωρίς να βελτιώνεται περαιτέρω το αποτέλεσμα.

 

Ενδείξεις καισαρικής τομής:

  • Παθολογικό καρδιοτοκογράφημα:
    ο καρδιακός ρυθμός καταγράφεται κατά τη διάρκεια του τοκετού. Αν εμφανιστεί αλλοίωση, ο γιατρός προχωρά άμεσα σε κλινική εξέταση για αναζήτηση της αιτίας και λαμβάνει κάποια μέτρα υποστήριξης, όπως αύξηση των χορηγούμενων υγρών, διακοπή τυχόν μητροσυσταλτικών φαρμάκων, χορήγηση οξυγόνου και αλλαγή θέσης της επιτόκου. Αν η κατάσταση δεν βελτιώνεται και δεν βρίσκεται ο τοκετός σε φάση ολοκλήρωσης, θα πρέπει να γίνει καισαρική.
  • Ανώμαλη θέση του εμβρύου κατά τη γέννηση:
    Όταν το έμβρυο «έρχεται» με τρόπο που δεν μπορεί να περάσει από τον κόλπο της μητέρας.
  • Αδυναμία ομαλής εξέλιξης του τοκετού
  • Μεγάλο μέγεθος του εμβρύου
  • Ανώμαλη θέση και πρόσφυση του πλακούντα:

Όταν ο πλακούντας αποφράσσει το έσω στόμιο του τραχήλου με αποτέλεσμα η διαστολή του να προκαλέσει αιμορραγία, ή όταν ο πλακούντας είναι στερεά συμπεφυμένος στο μητρικό τοίχωμα.

  • Υμενώδης έκφυση ομφαλίου λώρου
  • Προηγηθείσα καισαρική τομή:

Ιδιαίτερα αν το μαιευτικό ιστορικό των λόγων που αποφασίστηκε εν πρώτοις η προηγούμενη καισαρική τομή καθιστά επισφαλές το εγχείρημα να επιχειρηθεί κολπικός τοκετός, ή αν έχουν προηγηθεί περισσότερες της μιας καισαρική

  • Δίδυμος ή πολύδυμος κύηση
  • Ενεργός ερπητική λοίμωξη του τραχήλου και του κόλπου της μητέρας την ώρα του τοκετού
  • Ιδιαίτερες καταστάσεις υγείας της μητέρας όπως:
    υψηλή αρτηριακή πίεση, AIDS, σοβαρή καρδιακή και αναπνευστική νόσος, εγκεφαλικές αγγειακές δυσπλασίες, σοβαρή αμφιβληστροειδοπάθεια.
  • Επιθυμία της ιδίας της εγκύου:

Ένα από τα πιο αιρετικά σημεία στο διάλογο για τη μείωση των ποσοστών των καισαρικών είναι το συνεχώς αυξανόμενο ποσοστό των γυναικών, ιδιαίτερα της μέσης και ανώτερης κοινωνικοοικονομικής στάθμης, που επιλέγουν την καισαρική τομή. Αν και υπάρχουν διάφορες εξηγήσεις για αυτό, η σύγχρονη θεώρηση της ιατρικής κοινότητας είναι ότι θα πρέπει να γίνεται σεβαστή η επιθυμία της αφού πρώτα πληροφορηθεί λεπτομερώς από τον γιατρό της για τους κινδύνους και τους περιορισμούς που μπορεί να αντιμετωπίσει σε μεταγενέστερο τοκετό. Δηλαδή, ότι είναι πιθανό να χρειαστεί να γίνει πάλι καισαρική τομή και ότι ο πλακούντας σε επόμενες κυήσεις αγαπά να προσφύεται στην ουλή της προηγούμενης καισαρικής, κάτι που ανάλογα με τον βαθμό διείσδυσης στο τοίχωμα της μήτρας (συμφυτικός ή διεισδυτικός πλακούντας) μπορεί να δημιουργήσει μεγάλα προβλήματα για την ίδια τη μήτρα και την υγεία της ίδιας της εγκύου. Σε κάθε περίπτωση θα πρέπει να γίνεται στην 40η (39+) εβδομάδα κύησης. Παλαιότερα ήταν αποδεκτή η 37η εβδομάδα. Έκτοτε, οι μελέτες έδειξαν πως νεογνά που γεννήθηκαν μεταξύ 37ης -38+6/7 εμφάνισαν έως και 5 φορές μεγαλύτερη ανάγκη νοσηλείας σε μονάδα εντατικής λόγω αναπνευστικής δυσπραγίας και υπογλυκαιμίας. Αξίζει να τονιστεί πως τα ποσοστά νεογνικής νοσηρότητας εμφανίζονται να είναι υψηλότερα στις προγραμματισμένες καισαρικές τομές από ότι στις καισαρικές τομές που έγιναν λόγω αδυναμίας εξέλιξης του τοκετού. Ίσως γιατί το στρες του τοκετού και η πίεση του θώρακα του εμβρύου κατά τις συστολές της μήτρας να ενεργούν ευεργετικά στην έκκριση κατεχολαμινών από τον οργανισμό του νεογνού και στην ταχύτερη ωρίμανση της αναπνευστικής λειτουργίας.

  • Προηγηθείσα επέμβαση αποκατάστασης ρήξεων πρωκτού και ορθού.
  • Προηγηθείσα τομή στη μήτρα, όπως για εκπυρήνιση ινομυωμάτων
  • Μηχανικοί λόγοι που αποφράζουν την προώθηση του εμβρύου από τον τράχηλο
  • Ορισμένες συγγενείς διαμαρτίες του εμβρύου όπως ιεροκοκκυγικό τεράτωμα
  • Επείγουσες καταστάσεις:
  • Αποκόλληση πλακούντα
  • Ρήξη μήτρας
  • Πρόπτωση ομφαλίου λώρου
  • Θρομβοκυτταροπενία
  • Ιστορικό περιγεννητικού τραύματος σε προηγούμενο νεογνό
  • Αποτυχία επεμβατικού τοκετού

 

Αντενδείξεις:

Δεν υπάρχουν πραγματικές ιατρικές αντενδείξεις. Η καισαρική είναι επιλογή αν η έγκυος είναι νεκρή ή πεθαίνει ή αν το έμβρυο είναι νεκρό ή πεθαίνει. Ενώ ιδανικά θα πρέπει να υπάρχουν διαθέσιμες οι διευκολύνσεις που απαιτούνται στις μέρες μας, όπως αναλγησία, αντιβιοτικά, ο απαραίτητος εξοπλισμός, η έλλειψη αυτών δεν είναι αντένδειξη αν το κλινικό σενάριο το υπαγορεύει.

Από ηθικής άποψης, αντένδειξη είναι η άρνηση της ίδιας της εγκύου. Αναμφίβολα θα πρέπει αγόγγυστα να εξαντληθούν όλα τα περιθώρια σωστής ενημέρωσης για τις όποιες πιθανές επιπτώσεις της απόφασής της για το έμβρυο και την ίδια, όπως και η απαραίτητη πληροφόρηση για την συναίνεση που απαιτείται. Παρόλα αυτά, είναι αναφαίρετο δικαίωμά της να μην συναινεί για μια χειρουργική επέμβαση που θα γίνει στο σώμα της, ως αυτόνομος ασθενής ανεξάρτητα του κυήματος.

Υπάρχουν κάποια σενάρια που η καισαρική μπορεί να μην είναι η προτιμώμενη μέθοδος και θα μπορούσαν να θεωρηθούν ως σχετικές αντενδείξεις. Για παράδειγμα, όταν υπάρχει σοβαρή θρομβασθένεια (διαταραχή της πηκτικότητας του αίματος) που κάνει μια χειρουργική επέμβαση ιδιαίτερα επικίνδυνη, οπότε και ο κολπικός τοκετός είναι προτιμότερος. Αν η επίτοκος έχει υποστεί  στο παρελθόν εκτεταμένη κοιλιακή επέμβαση, ίσως να μην είναι η ιδανικότερη υποψήφια για καισαρική. Στην περίπτωση ενδομήτριου εμβρυϊκού θανάτου, η καισαρική τομή εκθέτει την ασθενή αναίτια στους όποιους κινδύνους μιας επέμβασης χωρίς κανένα όφελος για αυτήν ή το έμβρυο. Ο ίδιος προβληματισμός ισχύει και για τις περιπτώσεις που το έμβρυο έχει σοβαρές ανωμαλίες ασύμβατες με τη ζωή.

Κίνδυνοι σχετικά με την καισαρική τομή

  • Αιμορραγία
  • Τραυματισμός παρακείμενων οργάνων, όπως της κύστης ή του εντέρου
  • Μόλυνση της μήτρας – ενδομητρίτις
  • Μόλυνση της τομής
  • Προβλήματα στην ούρηση και ουρολοίμωξη
  • Καθυστερημένη επαναλειτουργία του εντέρου
  • Ανώμαλη σύμφυση του πλακούντα σε επόμενες κυήσεις
  • Αναπνευστική δυσπραγία στο νεογνό με παροδική ταχύπνοια και ανάγκη νοσηλείας σε μονάδα νεογνών, ιδίως αν πρόκειται για προγραμματισμένη καισαρική που έγινε εκτός του ιδανικού χρόνου.
  • Θρόμβωση
  • Κίνδυνοι σχετικοί με την αναισθησία
  • Αλλεργικές αντιδράσεις στα φάρμακα της αναισθησίας

 

Αναισθησία κατά την καισαρική τομή

Σύμφωνα με τις οδηγίες των επιστημονικών επιτροπών των αναισθησιολόγων οι προτιμητέες μέθοδοι αναλγησίας στην καισαρική τομή είναι η επισκληρίδιος αναλγησία ή ο νωτιαίος αποκλεισμός (spinal block) γιατί το έμβρυο εκτίθεται με αυτό το τρόπο σε μικρότερη ποσότητα φαρμάκου και η μητέρα μπορεί να αντιλαμβάνεται τη διαδικασία της γέννησης του μωρού της. Εντούτοις, σε ορισμένες περιπτώσεις η γενική αναισθησία είναι η ενδεδειγμένη επιλογή.

  • Επισκληρίδιος: τοποθετείται ένας μικρός καθετήρας στη σπονδυλική στήλη που επιτρέπει της έγχυση του φαρμάκου, αλλά παρέχεται και η δυνατότητα σύνδεσης του με ειδική αντλία ρυθμιζόμενης έγχυσης, που μπορεί να παραμείνει τα επόμενα 24ωρα, για αποτελεσματικότερο έλεγχο του πόνου στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο. Το σώμα μουδιάζει κάτω από το ομφαλό, καταργείται ο πόνος αλλά διατηρείται το αίσθημα της πίεσης και της αφής.
  • Spinal block: δεν τοποθετείται καθετήρας αλλά με ένεση διοχετεύεται άπαξ στην σπονδυλική στήλη η απαραίτητη ποσότητα του φαρμάκου που απαιτείται για να επιτευχθεί ο έλεγχος του πόνου. Το αποτέλεσμα είναι άμεσο και διαρκεί από 90 λεπτά έως 3 ώρες. Το σώμα μουδιάζει πλήρως από την μέση και κάτω. Ο συνδυασμός των δύο μεθόδων είναι η συνηθέστερη τακτική.
  • Γενική αναισθησία: είναι η δέουσα μέθοδος όταν απαιτείται επείγουσα καισαρική τομή που δεν επιτρέπει τη χρονοτριβή της διαδικασίας της επισκληριδίου, όπως και όταν υπάρχουν αντενδείξεις για την περιοχική αναισθησία ή άρνηση της εγκύου.

 

ΤΟΚΕΤΟΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΚΑΙΣΑΡΙΚΗ ΤΟΜΗ
(VBAC ή TOLAC)

Η σύγχρονη ιατρική για να προσφέρει αποτελεσματικές υπηρεσίες ίασης, ανακούφισης και αποκατάστασης, θα πρέπει να διέπεται από τις αρχές της σωστής διερμηνείας και εφαρμογής των συμπερασμάτων της έρευνας και των παρατηρήσεων της ιατρικής εμπειρίας. Αυτό, δηλαδή, που ονομάζεται στη διεθνή βιβλιογραφία ως «evidence based medicine» και έχει να κάνει με τη σχολαστική, σαφή και συνετή χρήση των σύγχρονων καλύτερων αποδεικτικών στοιχείων για τη λήψη αποφάσεων σχετικά με τη εξατομικευμένη φροντίδα των ασθενών. Ιδιαίτερα, όταν η πρόθεση της παγκόσμιας κοινότητας είναι ό έλεγχος των καισαρικών τομών και της τάσης τους να αυξηθούν τα επόμενα χρόνια, χωρίς παράλληλα να αναμένεται και ανάλογη βελτίωση του περιγεννητικού αποτελέσματος.

Έτσι, προσωπικές απόψεις των παρόχων μαιευτικής φροντίδας που αφίστανται των αποδεδειγμένων συμπερασμάτων σχετικά με την ασφάλεια ή την επισφάλεια ενός τοκετού μετά από καισαρική τομή είναι ελεγχόμενης πρόθεσης και ακρίβειας.

Το «εγχείρημα ενός τοκετού μετά από καισαρική» («trial of labor after cesarean-TOLAC»), όπως κάθε δραστηριότητα και ιατρική πράξη, έχει προϋποθέσεις, αντενδείξεις, κινδύνους που όταν αυτά σταθμιστούν σωστά μπορούν να ευοδωθούν με την επίτευξη μιας ασφαλούς «διακολπικής γέννησης μετά από καισαρική» («vaginal birth after cesarean -VBAC»).

Γιατί θα επέλεγε μια γυναίκα έναν κολπικό τοκετό μετά από μια προηγηθείσα καισαρική, αφού ήδη έχει υποστεί ένα χειρουργείο και φέρει μία τομή; Γιατί το VBAC έχει τα εξής οφέλη έναντι της επανάληψης μιας καισαρικής:

  • Ταχύτερη φυσική αποκατάσταση
  • Μικρότερη απώλεια αίματος
  • Μικρότερος κίνδυνος λοιμώξεων
  • Αποφυγή των κινδύνων μιας κοιλιακής επέμβασης
  • Μικρότερες πιθανότητες αναπνευστικής δυσπραγίας του νεογνού
  • Για γυναίκες που επιθυμούν περισσότερα παιδιά μεγαλύτερη πιθανότητα για αποφυγή των επαναλαμβανόμενων καισαρικών και των προβλημάτων που τις συνοδεύουν, όπως προβλήματα με τον πλακούντα, τραυματισμοί της κύστης και του εντέρου, υστερεκτομή, κ.α.

Ποιες θα μπορούσαν να είναι υποψήφιες για να επιτύχουν VBAC:

  • Με μονήρη κύηση (ένα μόνο έμβρυο)
  • Όταν μετά τις 37εβδομάδες το έμβρυο «κατεβαίνει» με το κεφάλι (κεφαλική προβολή)
  • Έχουν στο παρελθόν τους μία συνήθη καισαρική τομή («χαμηλή εγκαρσία»-LSCS κι όχι κλασσική κάθετη ή «Τ» τομή)
  • Ανεξάρτητα αν είχαν γεννήσει ή όχι με φυσιολογικό πριν από αυτή την καισαρική

Έχουν αναπτυχθεί εργαλεία σχετικά με τον αδρό υπολογισμό της πιθανότητας επιτυχίας που θα μπορούσαν να συμβάλουν στη λήψη μιας απόφασης, σχετικά εύκολα στη χρήση ακόμη και για την ίδια την ενδιαφερόμενη:

https://mfmunetwork.bsc.gwu.edu/web/mfmunetwork/vaginal-birth-after-cesarean-calculator

Αντενδείξεις:

  • Η προηγηθείσα καισαρική τομή στην μήτρα ήταν κλασσική ή «Τ», άλλη από την συνηθισμένη που γίνεται χαμηλά στη μήτρα.
  • Προηγηθείσα επέμβαση στην μήτρα όπως αφαίρεση ενδοτοιχικού ινομυώματος, ιδίως αν αυτό έχει γίνει λαπαροσκοπικά.
  • Αντενδείξεις ίδιες με αυτές που ισχύουν για οποιονδήποτε κολπικό τοκετό, όπως προδρομικός πλακούντας
  • Προηγηθείσα ρήξη μήτρας.

Σημεία που θα πρέπει να λάβει κανείς υπόψιν του όταν σχεδιάζει μια TOLAC:

  • Μακροσωμία (εκτιμώμενο βάρος γέννησης >4000γρ) : δεν υπάρχουν αρκετά στοιχεία για να υποστηρίξουν μια τέτοια επιλογή, ιδίως αν συνοδεύεται και από άλλα στοιχεία όπως διαβήτη κύησης. Πάντως έχει μειωμένα ποσοστά επιτυχίας.
  • Παράταση κύησης > 40 εβδομάδες: μειωμένα ποσοστά επιτυχίας και αλληλοσυγκρουόμενα στοιχεία ως προς τον κίνδυνο ρήξης της μήτρας
  • Άγνωστος ο τύπος της προηγούμενης καισαρικής: αν δεν προκύπτει από το ιστορικό υποψία για κλασσικού τύπου τομή, η πλημμελής περιγραφή στον ιατρικό φάκελο της επιτόκου δεν δείχνει να συσχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο ρήξης.
  • Παχυσαρκία: δεν αποτελεί απόλυτη αντένδειξη για TOLAC αλλά αποτελεί αιτία αποτυχίας. Όπως και στον φυσιολογικό τοκετό, η παχυσαρκία είναι επιβαρυντικός λόγος για κατάληξη σε καισαρική τομή.
  • Δίδυμος κύηση: τα αποτελέσματα για VBAC είναι ίδια με αυτά σε μονήρη κύηση
  • Δύο προηγηθείσες καισαρικές τομές: σε αυστηρά εξατομικευμένο πλαίσιο που εξετάζει τις συνθήκες που οδήγησαν στις προηγούμενες καισαρικές, τυχόν διαφορετικά χαρακτηριστικά αυτής της κύησης, την ύπαρξη προηγούμενου φυσιολογικού τοκετού, και άλλα τεχνικά στοιχεία, όπως η ετοιμότητα του μαιευτικού κέντρου να αντιμετωπίσει πιθανή επιπλοκή, θα μπορούσε να επιχειρηθεί TOLAC, αν η επίτοκος αντιλαμβάνεται τις ιδιαιτερότητες της επιλογής αυτής.
  • Αποτυχημένη TOLAC: η επίτοκος θα πρέπει να είναι ενήμερη πως ο υψηλότερος κίνδυνος επιπλοκών του εγχειρήματος εμφανίζεται στις περιπτώσεις που μια TOLAC καταλήγει σε επείγουσα καισαρική τομή.
  • Επισκληρίδιος αναλγησία: δεν αντενδείκνυται στον προγραμματισμό της TOLAC αλλά ο τυχόν αυξημένος αριθμός αναμνηστικών δόσεων στον τοκετό για να ελέγξει τον επιδεινούμενο πόνο της επιτόκου πρέπει να εγείρει την υποψία επικείμενης ρήξης.
  • Συνεχής ηλεκτρονική καρδιοτοκογραφική παρακολούθηση του τοκετού. Η διαλείπουσα καρδιοτοκογραφία εδώ δεν έχει θέση.
  • TOLAC μακριά από νοσοκομείο: η ενθάρρυνση ενός τέτοιου εγχειρήματος από πλευράς ιατρού ή μαίας, μακριά από το πλαίσιο ενός τριτοβάθμιου κέντρου με αποδεδειγμένη ικανότητα να αντιμετωπίζει επαρκώς μαιευτικά επείγοντα περιστατικά, στελεχωμένου με εξειδικευμένο προσωπικό και με την απαραίτητη υλικοτεχνική υποδομή, θα πρέπει να θεωρείται…ως εκ προμελέτης απόπειρα πρόκλησης επικίνδυνης σωματικής βλάβης με ενδεχόμενο δόλο, ανεξαρτήτως έκβασης! O TOLAC αντιμετωπίζεται ως υψηλού κινδύνου τοκετός σε εγκαταστάσεις που έχουν αυτές τις προδιαγραφές.
  • Πρόκληση ή ενίσχυση τοκετού: οι έγκυες θα πρέπει να γνωρίζουν ότι διατρέχουν έως και τριπλάσια πιθανότητα ρήξης της μήτρας, όπως και περίπου Χ1,5 φορές αυξημένο κίνδυνο επείγουσας καισαρικής σε περίπτωση που επιχειρηθεί πρόκληση έναρξης τοκετού ή ενίσχυσης των ωδινών του. Η χρήση μηχανικών μέσων έναρξης όπως η αμνιοτομή (τεχνητή ρήξη του αμνιακού σάκου) ή η χρήση καθετήρα έχει μικρότερο κίνδυνο ρήξης σε σχέση με τη χρήση προσταγλανδινών.
  • Πρόκληση πρόωρου τοκετού: στην περίπτωση που προγραμματίζεται πρόωρος τοκετός, η πιθανότητα επιτυχίας VBAC είναι ίδια με αυτή του ώριμου τοκετού, αλλά με μικρότερο κίνδυνο ρήξης της μήτρας.

Τα στατιστικά στοιχεία που θα πρέπει να γνωρίζει μια επίτοκος ώστε να κρίνει αν θα ήθελε να επιδιώξει έναν VBAC είναι:

 

  • Η πιθανότητα επιτυχημένου VBAC είναι: 72-75%
  • Αν έχει υπάρξει φυσιολογικός τοκετός στο παρελθόν, ιδιαίτερα VBAC η πιθανότητα επιτυχίας ανεβαίνει στο 85-90%
  • Η πιθανότητα ρήξης σε TOLAC είναι 1/200 (0,5%).
  • H πιθανότητα ρήξης της μήτρας που έχει υποστεί καισαρική τομή στο παρελθόν κατά τη διάρκεια της κύησης είναι 2-8/10000 (<0,02%)

 

Τις μεγαλύτερες πιθανότητες επιτυχίας VBAC έχουν οι έγκυες με:

  • Προηγούμενο κολπικό τοκετό
  • Μεγαλύτερο ύψος σώματος

Δείκτη μάζας σώματος ΒΜΙ <30

Ηλικία < 40 ετών

Ηλικία κύησης <40 εβδ

Εκτιμώμενο βάρος εμβρύου <4000γρ

  • Αυτόματη έναρξη τοκετού
  • Το έμβρυο έρχεται κάθετα με το κεφάλι (κάθετο κεφαλικό) και έχει εμπεδωθεί στο στενό της πυέλου
  • Προσέρχεται με καλές προδιαγραφές ως προς την ωρίμανση του τραχήλου (υψηλό Bishop score)
Scroll to Top