ΠΡΟΠΤΩΣΗ ΠΥΕΛΙΚΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ
Πυελικό έδαφος είναι η «αιώρα» από μύες, συνδέσμους και περιτονίες (ινοελαστικές επιφάνειες) που κρατά πάνω της όλα τα σπλάχνα της κάτω κοιλίας κι έχει 3 οπές: την ουρήθρα, την είσοδο του κόλπου και τον πρωκτό.
Ο ρόλος του πυελικού εδάφους είναι πολυεπίπεδος, και καθοριστικός και για άλλες λειτουργίες της περιοχής.
ΕΛΕΓΧΟΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΩΝ ΑΠΟ ΤΟΥΣ ΜΥΕΣ ΤΟΥ ΠΥΕΛΙΚΟΥ ΕΔΑΦΟΥΣ
Αυτές οι οπές (τρήματα) αποτελούν και τα πιο ευένδοτα σημεία από όπου μπορούν να κυλήσουν – να προπέσουν- τα όργανα της πυέλου δημιουργώντας τις ανάλογες κήλες της περιοχής (κυστεοκήλη, εντεροκήλη, μητροκήλη, ή λαϊκότερα το «πρόσμουλο», όπως λέγαν οι γιαγιάδες μας!.) όταν μετά από μεγάλη καταπόνηση, όπως στον κολπικό τοκετό, ή με το γήρας, χαθεί ο τόνος των μυών του εδάφους.
Η πρόπτωση των οργάνων, αν είναι μικρή, μπορεί να διαλάθει της προσοχής της ασθενούς, όταν όμως είναι μεγάλη μπορεί να προκαλεί συμπτωματολογία από κάθε όργανο που προπίπτει έως του σημείου να αλλοιώνει την ποιότητα της ζωής της.
Ο ιατρός που ειδικεύεται στην χειρουργική πυέλου και την ουρογυναικολογία, μπορεί να είναι είτε γυναικολόγος είτε ουρολόγος και έχει την επάρκεια να μπορεί να αντιμετωπίζει τις διαταραχές της ανατομίας και της λειτουργίας του πυελικού εδάφους, συνεπικουρούμενος συχνά από φυσικοθεραπευτές εξειδικευμένους στην αποκατάσταση της περιοχής ή από γενικούς χειρουργούς εξειδικευμένους στις παθήσεις πρωκτικού δακτυλίου.
ΑΚΡΑΤΕΙΑ ΟΥΡΩΝ
Η χαλάρωση του πυελικού εδάφους, ευθύνεται κυρίως και για διαταραχές της λειτουργίας της κύστης. Άλλοτε, γιατί η πρόπτωση της κύστης εκτός του κύτους της κοιλιάς εκλύει αυτόνομα νευρικά ερεθίσματα, προκαλώντας ακούσιες, ασύνεργες συσπάσεις του τοιχώματός της με αποτέλεσμα την επιτακτική ανάγκη για ούρηση ή και απώλεια. Άλλοτε, πάλι, γιατί το χαλαρό έδαφος δεν προσφέρει την απαιτούμενη αντίσταση ώστε να συμπιέζεται επαρκώς η ουρήθρα, με την αύξηση της κοιλιακής πίεσης, με αποτέλεσμα να υπάρχει απώλεια ούρων στον βήχα, στο φτέρνισμα ή στην άσκηση.
ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ
- Κληρονομικότητα
- Εγκυμοσύνες και ιδιαίτερα κολπικοί τοκετοί
- Εμμηνόπαυση
- Γήρας
- Διαταραχές συνδετικού ιστού, δηλ. «κακής ποιότητας» ελαστικός ιστός
- Χρόνια δυσκοιλιότητα
- Μεγάλο σωματικό βάρος
- Κάπνισμα
- Χρόνιος βήχας
- Προηγηθείσα υστερεκτομή
ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Η διαγνωστική προσπέλαση οφείλει να είναι προσεκτική γιατί η φύση των προβλημάτων που ανακύπτουν μπορεί να έχει μικτή συμπτωματολογία. Συχνά ένας ουροδυναμικός έλεγχος ή/και ένα αφοδευσιόγραμμα είναι απαραίτητα ώστε να καταστεί ευδιάκριτη η κύρια φύση των συμπτωμάτων. Το ίδιο και μία μαγνητική απεικόνιση ή ένας 3D υπέρηχος πυελικού εδάφους για να εντοπιστούν οι ιστικές βλάβες που ευθύνονται για την πρόπτωση. Σημαντική είναι και η συμβολή ειδικών ερωτηματολογίων που συμπληρώνει η ασθενής σε σχέση με τα συμπτώματα, την επίδρασή τους στην ποιότητα ζωής της και τις προσδοκίες της από τον βαθμό αποκατάστασης. Χρησιμεύουν ως διαγνωστικά εργαλεία για την χάραξη του πλάνου θεραπείας.
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
Συντηρητική
Η μη χειρουργική αντιμετώπιση της πρόπτωσης είναι κάτι που θα πρέπει να συζητηθεί με την ασθενή. Παρόλο που πρακτικά η χρήση πεσσών είναι η μόνη ειδική συντηρητική μέθοδος, θα πρέπει η ασθενής να είναι ενήμερη για την αποκατάσταση-ενδυνάμωση των μυών του πυελικού εδάφους που αποτελεί μια εναλλακτική προσέγγιση σε μικρού βαθμού (Ι και ΙΙ), όπως και θεραπείες στοχευμένες στο σύμπτωμα, αν και δεν υπάρχουν μελέτες που να υποστηρίζουν ότι κάποια από αυτές αποδεδειγμένα αναστέλλουν την εξέλιξη της πρόπτωσης.
- Πεσσοί: διαφόρων σχημάτων και μεγεθών (δακτυλίδια, κύβοι, κ.α.) σιλικονούχα εμπόδια που τοποθετούνται στον κόλπο, ώστε να κρατούν ψηλά το προπίπτον όργανο και να το εμποδίζουν να κυλήσει προς τα έξω. Αποτελούν πρακτικά μια πρόσκαιρη λύση που μπορεί όμως να αναβάλει το χειρουργείο για κάμποσα χρόνια, ανάλογα με τον βαθμό και τον όγκο της πρόπτωσης. Συν τω χρόνω το μέγεθος του πεσσού που θα μπορεί να ελέγξει την κατάσταση θα μεγαλώνει και από ένα σημείο και πέρα μπορεί και να προκαλεί πόνο, ίσως και εξέλκωση. Στις μέρες μας οι πεσσοί χρησιμοποιούνται σε περιπτώσεις ασθενών μεγάλου περιεγχειρητικού κινδύνου για τις οποίες το όποιο χειρουργείο είναι απαγορευτικό. Ακόμη, εφαρμόζονται σε περιπτώσεις μεγάλων προπτώσεων, για βραχύ χρονικό διάστημα, προκειμένου να εξασφαλίζεται κόλπος στοιχειώδους βάθους, ικανού να κρατήσει κάποιο ενδοκολπικό σκεύασμα οιστρογόνων για προεγχειρητική προετοιμασία.
- Θεραπείες που στοχεύουν στο σύμπτωμα: Απώλεια βάρους για να μειωθεί η πίεση που ασκείται πάνω στο πυελικό έδαφος. Όταν οι διαταραχές αφόδευσης είναι το πρόβλημα, συμπεριφορική αντιμετώπιση με προγραμματισμένες επισκέψεις στην τουαλέτα, τροποποίηση της διατροφής, χρήση υπακτικών σκευασμάτων ή και υποκλυσμοί αποτελούν στοχευμένες θεραπείες. Κατ’ ανάλογο τρόπο, όταν η ακράτεια είναι το προεξάρχον σύμπτωμα, προγραμματισμένη ούρηση, έλεγχος των προσλαμβανομένων υγρών, και άσκηση μπορούν να παρηγορίσουν κάπως την κατάσταση.
- Αποκατάσταση μυών πυελικού εδάφους: η εξάσκηση με ασκήσεις Kegel ποτέ δεν συσχετίστηκε στατιστικά με θεραπεία της πρόπτωσης. Έχουν, εντούτοις, αποδείξει την αξία τους στις γυναίκες με ακράτεια ούρων ή κοπράνων. Συνιστώνται συνήθως ως υποστηρικτική αγωγή της θεραπείας που στοχεύει στο σύμπτωμα στις περιπτώσεις πρόπτωσης.
Χειρουργική
- Ανάλογα με το όργανο που προβάλει, τα στοιχεία ιστορικού του ασθενούς και τον ενδεδειγμένο τρόπο αντιμετώπισης, ένα χειρουργείο μπορεί να γίνει είτε με λαπαροτομία (από τομή στην κοιλιά), είτε λαπαροσκοπικά, είτε δια της κολπικής οδού. Παραδοσιακά, η κολπική οδός είναι προτιμητέα, καθώς η προσπέλαση προς τα ανατομικά στοιχεία που πρέπει να αναταχθούν είναι ταχύτερη κι ακριβέστερη. Η εξέλιξη όμως των ελάχιστα παρεμβατικών μεθόδων, όπως η λαπαροσκόπηση, έχει προσθέσει σημαντικά όπλα στα χέρια του χειρουργού, έτσι ώστε να παρεκτοπίζεται συν τω χρόνω η λαπαροτομία από τις άλλες δύο μεθόδους ως ανώφελα τραυματική.
- Η σύγχρονη χειρουργική ανατομική της περιοχής με την βοήθεια της δυναμικής μαγνητικής τομογραφίας έχει αναλύσει ενδελεχώς τον τρόπο με τον οποίον συνδέονται, συνεργούν και αλληλοεπηρεάζονται τα όργανα, οι μύες και τα άλλα ανατομικά στοιχεία της πυέλου. Έτσι, σε εξειδικευμένα χέρια, το ποσοστό των υποτροπών, των επιπλοκών και των ακρωτηριαστικών επεμβάσεων έχει μειωθεί εξαιρετικά. Η πάλαι ποτέ αφαίρεση της μήτρας ως θεραπεία εκλογής κι αναπόσπαστο κομμάτι οποιασδήποτε άλλης διορθωτικής επέμβασης στην περιοχή έχει πλέον περιοριστεί στις περιπτώσεις που συνυπάρχει παθολογία της μήτρας ή σε ολικές προπτώσεις-εκστροφές του κόλπου.
- Μέχρι πρόσφατα, κυρίαρχη θέση στην χειρουργική αποκατάσταση της πρόπτωσης είχε η χρήση κολπικών πλεγμάτων. Παρά την μεγάλη πρόοδο στην κατανόηση των μηχανικών ιδιοτήτων των υλικών, η μέθοδος αυτή ενώ υποσχόταν σχεδόν μηδενικό ποσοστό υποτροπών, αποδείχτηκε ιδιαίτερα προβληματική με αποτέλεσμα πολλές επιπλοκές και διορθωτικές επεμβάσεις. Έχουν πλέον εγκαταλειφθεί ενώ η χειρουργική τέχνη επέστρεψε στις κλασσικότερες κι ασφαλέστερες μεθόδους.
Οι συνηθέστερες επεμβάσεις που διενεργούνται στις μέρες μας είναι:
Για την αποκατάσταση της οροφής του κόλπου (κύστης, ουρήθρας):
- Δια της κολπικής οδού: πρόσθια κολπορραφία, διόρθωση παρακολπικών ελλειμμάτων, τοποθέτηση υποουρηθρικής ταινίας ελευθέρας τάσης (για την αντιμετώπιση της ακράτειας ούρων)
- Λαπαροσκοπικά: Ανάρτηση ουρήθρας, διόρθωση παρακολπικών ελλειμμάτων
- Με λαπαροτομία: Ανάρτηση ουρήθρας, διόρθωση παρακολπικών ελλειμμάτων
Για την αποκατάσταση του κεντρικού διαμερίσματος του κόλπου (μήτρας, ή κορυφής του κόλπου):
- Δια της κολπικής οδού: Υστεροπηξία στους ισχιοιερούς συνδέσμους της πυέλου δια της πρόσθιας ή της οπίσθιας προσπέλασης,, υστεροπηξία στους ιερομητρικούς συνδέσμους, Δουγλασειοπλαστική
- Λαπαροσκοπικά: Υστεροπηξία ή τραχηλοπηξία στην προσπονδυλική περιτονία
- Με λαπαροτομή: Υστεροπηξία ή τραχηλοπηξία στην προσπονδυλική περιτονία
- Για την αποκατάσταση του οπίσθιου διαμερίσματος του κόλπου (έντερο)
- Δια της κολπικής οδού: Οπίσθια κολπορραφία, διόρθωση εντεροκήλης, δουγλασιοπλαστική, περινεοπλαστική.
Για την αποκατάσταση του περινέου και πρωκτικού δακτυλίου:
- Δια της κολπικής οδού: αποκατάσταση πρωκτικού δακτυλίου, περινεοπλαστική
- Λαπαροσκοπικά: Ορθοπηξία
- Με λαπαροτομία: Ορθοπηξία